Medication Error

Capaian Pembelajaran

 Mampu menjelaskan dan mengidentifikasi kejadian medication error

BAHAN Kajian

 Definisi
 Kategori medication error
 Obat LASA

DEFINISI
Menurut

a. WHO

kegagalan yang tidak diinginkan dalam proses perawatan obat yang

mengarah pada, atau berpotensi menyebabkan, membahayakan pasien.

b. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention
Setiap kejadian yang dapat dicegah, yang dapat menyebabkan
penggunaan obat tidak tepat (membahayakan pasien), saat pengobatan berada
dalam kendali profesional perawatan kesehatan, pasien, atau konsumen.
 Fefinisi(FDA)

Faktor yang terkait dengan profesional perawatan kesehatan:

 Kurangnya pelatihan terapeutik
 Pengetahuan dan pengalaman yang tidak memadai
 Pengetahuan pasien yang tidak memadai
 Persepsi risiko yang tidak memadai
 Para profesional perawatan kesehatan yang terlalu banyak beban kerja atau kelelahan
 Masalah kesehatan fisik dan emosional
 Komunikasi yang buruk antara profesional perawatan kesehatan dan dengan pasien.

Faktor yang berhubungan dengan pasien:

 Karakteristik pasien (misalnya, kepribadian, melek huruf, dan hambatan bahasa)
 Kompleksitas kasus klinis, termasuk berbagai kondisi kesehatan, polifarmasi, dan
pengobatan berisiko tinggi

Medication Erros

Penyebab
 praktik profesional
 produk perawatan kesehatan
 Prosedur
 Sistem pelayanan kesehatan

Klasifikasi
 Prescribing error
 Dispensing error
 Medicine preparation error
 Administration error
 Monitoring error

Contoh
 Peresepan
 komunikasi pesanan
 pelabelan produk
 Pengemasan
 tata nama
 Peracikan
 Pengeluaran
 Distribus
 administrasi
 Pendidikan
 Pemantauan
 penggunaan
KATEGORI MEDICATION ERROR
Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan peresepan: Pemilihan obat yang salah (berdasarkan indikasi, kontraindikasi,
alergi yang diketahui, terapi obat yang ada, atau faktor lain), dosis, bentuk sediaan,
kuantitas, rute, konsentrasi, tingkat pemberian, atau petunjuk penggunaan produk obat
yang dipesan atau diizinkan oleh dokter (atau pemberi resep sah lainnya); resep atau
perintah pengobatan yang tidak terbaca yang menyebabkan kesalahan yang mencapai
pasien.
(Kategori ini mungkin tidak saling eksklusif karena sifat kesalahan pengobatan
multidisiplin dan multifaktorial.)
2. Kesalahan penghilangan: Kegagalan untuk memberikan dosis yang diperintahkan
kepada pasien sebelum dosis berikutnya yang dijadwalkan
( Mengasumsikan tidak ada kesalahan resep. Yang dikecualikan adalah (1) penolakan
pasien untuk minum obat atau (2) keputusan untuk tidak memberikan dosis karena
adanya. Jika penjelasan untuk kelalaian terlihat jelas (misalnya, pasien berada jauh dari
unit perawatan untuk tes atau obat tidak tersedia), alasan itu harus didokumentasikan)

3. Kesalahan waktu; Pemberian obat di luar interval waktu yang telah ditentukan dari waktu
administrasi yang dijadwalkan (interval ini harus ditetapkan oleh masing-masing fasilitas
perawatan kesehatan)

4. Kesalahan obat yang tidak legal (off label); Pemberian obat-obatan tidak diizinkan oleh
resep resmi untuk pasien. (Ini akan mencakup, misalnya, obat yang salah, dosis yang
diberikan kepada pasien yang salah, obat yang tidak dipesan, dan dosis yang diberikan di luar
pedoman atau protokol klinis yang ditetapkan)

5. Kesalahan dosis; Pemberian dosis yang lebih besar dari atau kurang dari jumlah yang
diperintahkan oleh pemberi resep atau pemberian dosis ganda kepada pasien (yaitu, satu atau
lebih unit dosis selain yang dipesan)

Dikecualikan adalah (1) penyimpangan yang diijinkan berdasarkan rentang yang telah
ditetapkan yang ditetapkan oleh organisasi perawatan kesehatan individu dengan
pertimbangan alat pengukur yang secara rutin diberikan kepada mereka yang memberikan
obat kepada pasien (misalnya, tidak memberikan dosis berdasarkan suhu yang diukur pasien
atau tingkat glukosa darah) atau faktor-faktor lain seperti konversi dosis yang dinyatakan
dalam sistem apotek ke sistem metrik dan (2) (2) bentuk sediaan topikal yang perintah
pengobatannya tidak dinyatakan secara kuantitatif.

6. Kesalahan bentuk sediaan;Pemberian produk obat dalam bentuk sediaan berbeda dari yang
diperintahkan oleh pemberi resep

7. Kesalahan penyiapan obat; Produk obat diformulasikan dengan tidak benar sebelum
pemberian Ini termasuk, misalnya, pengenceran atau rekonstitusi yang salah, pencampuran
obat yang secara fisik atau kimiawi tidak sesuai, dan kemasan produk yang tidak memadai
8. Kesalahan teknik pemberian : Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak tepat dalam
pemberian obat

9. Obat yang kadaluarsa; Pemberian obat yang telah kadaluwarsa atau yang integritas bentuk
sediaan fisik atau kimianya telah dikompromikan

Ini akan mencakup dosis yang diberikan: (1) melalui rute yang salah (berbeda dari rute yang
ditentukan), (2) melalui rute yang benar tetapi di tempat yang salah (misalnya, mata kiri alih-
alih kanan), dan (3) (3) pada tingkat administrasi/pemberianyang salah

Ini termasuk, misalnya, pemberian obat kadaluwarsa dan obat yang tidak disimpan dengan
benar

10. Kesalahan pemantauan;Kegagalan untuk meninjau rejimen yang ditentukan untuk

kesesuaian dan deteksi masalah, atau kegagalan menggunakan data klinis atau laboratorium
yang sesuai untuk penilaian yang memadai dari respons pasien terhadap terapi yang
diresepkan

11. Kesalahan kepatuhan;Perilaku pasien yang tidak tepat terkait kepatuhan terhadap rejimen
pengobatan yang diresepkan

12. Kesalahan pengobatan lainnya;Setiap kesalahan pengobatan yang tidak termasuk dalam
salah satu kategori yang didefinisikan ulang di atas

Klasifikasi kesalahan resep

1. Kesalahan administrasi dan prosedural
 umum (mis. Keterbacaan)
 data pasien (misalnya campur aduk pasien)
 data lingkungan dan data pemberi resep•
 nama obat
 bentuk sediaan dan cara pemberian

2. Kesalahan dosis
 kekuatan
 frekuensi
 dosis terlalu tinggi / rendah
 tidak ada dosis maksimum pada resep "saat dibutuhkan" lamanya terapi
 petunjuk penggunaan

3. Kesalahan terapeutik
 indikasi
 kontra-indikasi
 pemantauan
  interaksi obat-obat
 monoterapi yang salah
 Terapi duplikasi (pseudo)

Klasifikasi kesalahan pengeluaran obat

a. untuk pasien yang salah atau untuk bangsal yang salah obat yang salah
b. bentuk sediaan yang salah
c. Kekuatan dosis yang salah
d. waktu yang tidak tepat

Klasifikasi kesalahan administrasi

a. kelalaian (obat tidak diberikan)
b. tidak dipesan
c. persiapan yang salah
d. bentuk sediaan yang salah
e. rute administrasi yang salah
f. teknik administrasi yang salah
g. Dosis yang salah
h. waktu salah (setidaknya 60 menit lebih awal / terlambat)
i. kepatuhan / kepatuhan

Di bawah ini adalah saran untuk peresepan yang lebih aman:

1. Pastikan pasien benar dengan menggunakan minimal 2 tanda pengenal pasien pada resep
(mis., Nama lengkap, tanggal lahir, atau alamat). 2. Tinjau resep dengan pasien atau
pengasuh pasien. 3. Jika pasien anak, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien dan berat
badan terbaru. 4. Jika pasien geriatri, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien.

Mencegah kebingungan nama obat:

1. Gunakan huruf TALLman (mis., BuPROPion, busPIRone, predniSONE, prednisolONE).

2. Hindari nama obat yang disingkat (misalnya, MS04, MgS04, MS, HCT, 6MP, MTX),
karena dapat disalahartikan dan menyebabkan kesalahan. 3. Hindari nama kimiawi seperti 6-
mercaptopurineatau 6-thioguanine, karena overdosis enam kali lipat telah diberikan jika tidak
dikenali sebagai nama kimia. Nama yang tepat untuk obat ini adalah mercaptopurineatau
thioguanine.

Mencegah kebingungan nama obat:

4. Berhati-hatilah saat meresepkan obat yang terlihat atau terdengar serupa (misalnya, obat
yang mirip, terdengar mirip). Contoh umum termasuk: Celebrex® vS Celexa®, hydroxyzine
vs hydralazine, Zyprexa® vs ZyrteC®. 5. Hindari singkatan yang berbahaya dan rawan
kesalahan (misalnya, terlepas dari jenis huruf besar / kecil: U, I U, 00, 000, µg, cc, @).
Jangan gunakan sistem atau simbol apotek. Selain itu, singkatan pesan teks (misalnya,
“PCT") tidak boleh digunakan. 6. Selalu gunakan nol di depan untuk angka kurang dari 1 (0,5
mg benar dan ,5 mg salah) dan jangan pernah menggunakan nol di belakang untuk bilangan
bulat (2 mg benar dan 2,0 mg salah). 7. Selalu gunakan spasi antara angka dan satuannya
karena lebih mudah dibaca. Tidak boleh ada titik setelah singkatan mg atau mL (10 mg benar
dan 10mg salah).

Mencegah kebingungan nama obat:

8. Untuk dosis yang lebih besar dari 1.000 unit dosis, gunakan titik yang ditempatkan dengan
benar untuk mencegah kesalahan 10 kali lipat (1.000.000 unit benar dan 1000000 unit salah).
9. Jangan meresepkan dosis obat menurut jenis wadah tempat obat tersedia (misalnya, jangan
meresepkan "1 amp", "2 vial", dll). 10. Jangan menuliskan perintah yang tidak jelas atau
ambigu yang berpotensi disalahartikan oleh penyedia layanan kesehatan lain. Contoh perintah
samar yang harus dihindari: ▪ "Lanjutkan pengobatan pra-op", "berikan obat sesuai protokol",
atau "lanjutkan pengobatan rumahan". ➢ Tinjau setiap resep dengan pasien (atau pengasuh
pasien) termasuk nama obat, indikasi, dan petunjuk penggunaannya. ➢ Lakukan tindakan
pencegahan ekstra saat meresepkan obat siaga tinggi (obat yang dapat menyebabkan cedera
signifikan pada pasien jika salah diresepkan). Contoh umum obat ini meliputi: Antikoagulan,
kemoterapi, insulin, opiat, dan sedatif

Apoteker dan pencegahan kesalahan pengobatan • • Partisipasi dalam pemantauan terapi obat
• Partisipasi dalam pemilihan terapi obat yang tepat • Menjalin kontak dengan perawat dan
dokter • Pertahankan profil pengobatan • Partisipasi dalam pengadaan, distribusi dan
penyimpanan obat di apotek dan di tingkat bangsal • Periksa perhitungan • Konfirmasikan
perintah/resep yang membingungkan • Panduan penyimpanan: hindari menyimpan obat yang
mirip satu sama lain, penggunaan wadah dan label untuk mengurangi risiko obat yang
membingungkan • Sistem dokumentasi untuk melacak pengeluaran obat

Mengelola kesalahan pengobatan

1. Klasifikasi kesalahan pengobatan

2. Penentuan penyebab

3. Didokumentasikan dan dilaporkan

4. Tindakan korektif diidentifikasi dan didokumentasikan

5. Terapi suportif untuk pasien

6. Program peningkatan kualitas dan sosialisasi tindakan korektif.

Klasifikasi kesalahan pengobatan berdasarkan tingkat keparahan
A : Telah terjadi kesalahan, tetapi obat tidak sampai ke pasien
B : Telah terjadi kesalahan, dan obat sampai ke pasien, tetapi
tidak ada kerusakan yang terjadi B1 : obat tidak diberikan B2 :
obat diberikan tetapi tidak membahayakan C : Sebuah kesalahan
telah dibuat yang menghasilkan peningkatan frekuensi
pemantauan, tetapi tidak ada kerusakan yang dilakukan
D : Telah terjadi kesalahan, dan kerusakan telah terjadi D1 :
kerusakan sementara yang membutuhkan perawatan D2 :
kerusakan sementara yang mengakibatkan bertambahnya lama
tinggal di rumah sakit D3 : kerusakan permanen D4 : pasien
hampir mati E : Telah terjadi kesalahan yang mengakibatkan
kematian pasien

Faktor-faktoryang mempengaruhiMedication errors

TenagaProfesionalkesehatan
• kurangnya pelatihan tentang terapi
• kurangnya pengatahuan dan pengalaman
• kurangnya pengatahuan tentang pasien
• kurangnya pengetahuan/persepsi tentang risiko
• kelebihan beban kerja atau kelelahan bagi tenaga professional
kesehatan
• adanya masalah emosional dan fisik
• minimnya komunikasi diantara tenaga kesehatan dan pasien
Faktor-faktoryang mempengaruhiMedication errors Pasien
• karakteristik pasien(contoh., keterbatasan personal, budaya dan
language) • kompleksitas kasus klinis, termasuk multiple penykit,
polifarmacy dan pengobatan risiko tinggi
LingkunganKerja
• beban kerja dan tekanan waktu • minimnya standar prosedur
dan protocol kerja • kurangnya sumber dana • masalah dengan
kondisi fisik lingkungan kerja (contoh, pencahayaan, temperatur
dan ventilasi)Obat
• Penamaan Obat
•
Labelling dan packaging
Look a like Sound a like (obat-obatdenganrupaataukemasan
mirip) – LASA (obat-obatdenganrupadan namamirip)
Mefinter (asam mefenamat) vs Metifer (mecobalamin),
Leschol (fluvastatin) vs Lesichol (lesitin, vitamin),
Proza (ekstrak echinacea, vit C, Zn) vs Prozac (fluoxetine).