ANALISIS ISU INSTANSI ( SELF LEARNING )

ANALISIS TERJADINYA ‘MEDICATION ERROR’ DALAM PEMBERIAN OBAT

DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT A TAHUN 2020.

1. Identifikasi dan deskripsi isu

Kesalahan medikasi adalah kejadian pemberian obat yang dapat menimbulkan cedera kepada
pasien yang seharusnya dapat dicegah selama dalam kontrol tenaga kesehatan, dan pasien itu sendiri.
Dari 10 fakta WHO mengenai patient safety pada Negara berkembang pada tahun 2017 disebutkan
bahwa 1 dari 10 pasien yang di rawat di rumah sakit beresiko terhadap terjadinya medical error dan
kesalahan obat yang merugikan. Rumah sakit A, adalah rumah sakit umum kelas B yang berlokasi di
Jawa Barat serta telah menjalani akreditasi rumah sakit. Dari data insiden keselamatan pasien di
rumah sakit A tahun 2020 tercatat ada 18 kasus insiden keselamatan pasien yang 8 kasus diantaranya
adalah kasus kesalahan pemberian obat di rawat inap. Hal ini tidak sesuai dengan standar yang diatur
oleh Kemenkes RI tahun 2008 yang menyatakan bahwa insiden di rumah sakit seharusnya zero
accident.

Analisis bertujuan untuk menganalisa faktor-faktor apakah yang mempengaruhi penerapan

prinsip keselamatan pasien dalam proses pemberian obat oleh perawat di ruang rawat inap rumah
sakit A. Dari hasil analisa didapatkan bahwa faktor yang mempengaruhi penerapan prinsip
keselamatan pasien dalam pemberian obat antara lain kurangnya supervisi dari pimpinan, kurangnya
jumlah SDM perawat, tingginya turnover perawat, dan sosialisasi yang tidak dilakukan secara
berulang.

Penerapan keselamatan pasien dalam pemberian obat bukanlah hal yang mudah untuk
dilaksanakan, hal ini disebabkan oleh beban kerja perawat yang tinggi, jumlah perawat yang tidak
sesuai standar, perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman, dan kompetensi yang dimiliki oleh
perawat, sehingga layanan keperawatan terkadang masih mendapat complain dari penerima layanan
kesehatan, seperti terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien atau disebut juga medication
error.

Salah satu peran penting perawat di layanan kesehatan yaitu memperhatikan prinsip tujuh
benar obat saat memberikan obat kepada pasien. Tujuh benar itu terdiri dari benar pasien, benar obat,
benar dosis, benar rute pemberian, benar waktu, benar dokumentasi, dan benar dalam informasi
(Sri Lestari, 2016).
2. Penyebab terjadinya isu
Kemungkinan disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya :
A. Faktor Kegagalan Manusia (Human Errors)
- Kurang kompetensi atau kurang percaya diri
- Tidak patuh pada aturan/protocol pemberian obat
- Kurangnya pengetahuan terhadap obat obatan
- Interpretasi obat yang tidak benar
- Kesalahan pembacaan informasi pada sediaan obat
- Kelelahan, kurangnya komunikasi
- Penulisan resep dokter yang tidak jelas

B. Faktor Kegagalan Sistem (Faulty System Errors)

- Proses pelaporan kejadian kesalahan yang tidak jelas
- Sumber akses data obat obatan yang terbatas
- Kurangnya SDM, lemahnya pengawasan oleh pimpinan
- Protokol atau aturan peresepan dan pemberian obat yang ambigu
- Kemasan obat yang tidak ditandai dengan label yang jelas
- Kurangnya pelatihan rutin terhadap pemberian obat
- Lemahnya kerja sebuah tim

C. Faktor Kegagalan Lingkungan (Environmental errors)

- Gangguan dari perawat lain atau dari pasien lain yang sulit dicegah
- Kurang peduli kapan dan dimana kejadian error tersenut terjadi
- Kurangnya pencahayaan terutama pada saat dinas malam hari
- Kondisi bangsal yang penuh dan sibuk
- Lingkurangan sekitar tempat kerja kita berisik
- Meningkatnya beban kerja perawat

3. Dampak yang akan terjadi

A. Kejadian yang tidak diharapkan (Adverse Event)
Kejadian cedera pada pasien selama proses terapi/penatalaksaan medis (contoh : iritasi pada
kulit

B. Reaksi obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Reaction)

Kejadian cedera pada pasien selama proses terapi akibat penggunaan obat (contoh : Steven-
Johnson Syndrom : Sulfa, obat epilepsy)
 C. Kejadian tentang obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Event)
- Respons yang tidak diharapkan terhadap terapi obat dan mengganggu atau menimbulkan
cedera pada penggunaan obat dosis normal (contoh : shok anafilaksis pada penggunaan
antibiotic golongan penisilin)
- Reaksi Obat Yang Tidak Diharapkan (ROTD) ada yang berkaitan dengan efek
farmakologi/mekanisme kerja (efek samping) ada yang tidak berkaitan dengan efek
farmakologi (reaksi hipersensitivitas) (contoh : mengantuk pada penggunaan CTM

D. Efek obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Effect)

Respon yang tidak diharapkan terhadap terapi obat dan mengganggu atau menimbulkan
cedera pada penggunaan obat dosis lazim sama dengan ROTD tapi dilihat dari sudut pandang
obat. ROTD dilihat dari sudut pandang pasien

4. Rekomendasi Penyelesaian terhadap isu

A. Informasi Pasien
- Identifikasi identitas pasien
- Alergi dan reaksi terhadap obat obatan
- Menggaris bawahi diagnosis dan kondisi kritis
- Update kemutakhiran obat
- Standarisasi ukuran berat dan tinggi badan
B. Informasi Obat
C. Komunikasi
D. Pelabelan dan Penyimpanan
E. Perangkat Obat
F. Pendidikan Pasien
G. Perubahan Budaya

Rekomendasi gagasan pribadi

A. Manajemen Rumah Sakit A lebih meningkatkan fungsi supervisi terhadap proses pelayanan
keperawatan dan juga farmasi agar terhindar dari kesalahan pemberian obat
B. Melakukan proses rekrutmen ketenagaan yang kurang di keperawatan dan farmasi
C. Menyusun SPO pemberian obat dengan prinsip 7 benar dan melakukan sosialisasi yang
berkelanjutan
D. Melakukan perbaikan dan pemeriksaan berkala terhadap sarana dan fasilitas pendukung di
ruang obat rawat inap
E. Mengaktikan program diklat kembali
 5. Tekhnik Analisis Fishbone Diagram

- Prescribing Errors
Kesalahan dalam proses prescribing merupakan kesalahan yang terjadi dalam penulisan resep
obat oleh dokter. Misalnya, obat  yang diresepkan dosisnya tidak tepat (terlalu besar atau terlalu kecil)
untuk pasien atau tidak jelasnya tulisan dalam resep, keliru dalam menuliskan nama obat atau tidak
jelasnya instruksi yang diberikan dalam resep.

No Definisi Operasional Cara & alat ukur Hasil ukur Skala

Kesalahan peresepan yang diukur

dalam bentuk; Tulisan resep tidak
Persentase dari
jelas atau tidak terbaca, Tidak ada Tabulasi data dari
hasil tabulasi
1. nama pasien, Tidak ada umur pasien, data sekunder
data dari bentuk Nominal
Tidak ada nama obat, Tidak ada dosis berupa kumpulan
kesalahan
sediaan, Tidak ada bentuk sediaan, data resep
peresepan
Tidak ada jumlah obat, Tidak ada
aturan pakai

- Dispensing
 Kesalahan dalam proses dispensing merupakan kesalahan yang terjadi dalam peracikan atau
pengambilan obat di apotek. Misalnya, obat salah diambil karena adanya  kemiripan nama atau
kemiripan kemasan, bisa juga karena salah memberi label obat sehingga  aturan pemakaian obat atau
cara pemakaian obat menjadi tidak sesuai lagi atau mengambil obat yang sudah kadaluarsa.