SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Taka Purnawagata, Amd.Kep
NIPK : 814.1.13.12.1.153
Tempat / Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 Oktober 1992
Pendidikan/ Jurusan : D-III Keperawatan
Status Kontrak Sejak : 02 November 2013
Alamat : Jl. Perumahan Griya Flamboyan, Blok B.27, Rt 002,
Desa Sepunggur, Kecamatan Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan

dimanapun dilingkungan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor Kabupaten Tanah
Bumbu dan melaksanakan Tugas sebagai pegawai Kontrak dengan ketentuan dan
kebijakan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila
Saya tidak memenuhi pernyataan ini saya diberikan sangsi, mengundurkan diri atau
diberhentikan sebagai pegawai kontrak.

Sepunggur, 03 Desember 2018

Hormat Saya,

Taka Purnawagata, Amd.Kep

NIPK : 814.1.13.12.1.153