RM.

05 /RINAP/2023

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU

RUMAH SAKIT Tk.IV dr.YANTO,Sp.OT 13.07.04 POSO
Jln.Tadulako No.20 Poso
Telp . 0813 40284041 – https://www.rsdryantospotposo.co.id
Email: rsdryantospotposo@gmail.com
CATATAN KOMUNIKASI INFORMASI Nama :
Tanggal Lahir :
&EDUKASI TERINTEGRASI Jenis Kelamin :
No RM :
PENGKAJIAN KEMAMPUAN & KEMAUAN BELAJAR PASIEN/KELUARGA
1. Apakakah pasien/keluarga bersedia menerima 5. Bahasa Yang digunakan ? …………………………………………..
Informasi ? 6. Hambatan Pasien/Keluarga menerima edukasi :
Ο Ya Ο Tidak Ο Tidak ada
2. Keyakinan dan nilai-nilai Pasien & Keluarga? Ο Ada :
………………………………………………………………………. Ο Emosional Ο Motivasi Ο Keterbatasan Fisik
3. Tingkat Pendidikan ? …………………………………. Ο Pendengaran Ο Penglihatan Ο Lainnya : ………….
4. Kemampuan membaca? O Ya o Tidak
PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Ο Penyakit/tindakan medis Ο Obat-obatan Ο Nutrisi Ο Yang lain ………………………………
PENERIMA EDUKASI METODE EDUKASI EVALUASI EDUKASI
1= Pasien 1 = Ceramah 1 = Sudah memahami
2 = Pasangan (Suami/Istri) 2 = Tanya Jawab 2 = Kurang memahami
3 = Orang Tua 3 = Demonstrasi
4 = Saudara Kandung 4 = Lainnya
5=.Lainnya
Tgl TOPIK EDUKASI PENERIMA METODE EVALUASI NAMA TERANG DAN TANDA
& RESPON TANGAN
Jam 1 2 PEMBERI PENERIMA
EDUKASI EDUKASI
Ο Hasil pengkajian, diagnosa &
rencana asuhan dan hasil
asuhan yang diharapkan

Ο Hasil pengobatan & hasil

pengobatan yang tidak
diharapkan

Ο Cara cuci tangan yang aman

Ο Penggunaan obat yang aman

Ο Penggunaan peralatan medis

yang aman

Ο Manajemen nyeri

Ο Asuhan lanjutan di rumah

1
RM.05 /RINAP/2023

Tgl TOPIK EDUKASI PENERIMA METODE EVALUASI NAMA TERANG DAN TANDA
& RESPON TANGAN
Jam 1 2 PEMBERI PENERIMA
EDUKASI EDUKASI
Ο Edukasi & orientasi tentang
rawat inap

Ο Perkiraan biaya