PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Jl.Poros Mamuju-Kalukku Km. 14 Desa Bambu 91514

NO. RM
NAMA :
NAMA KK :
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
TELP/HP :
PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN / KELUARGA INTERDISIPLIN
1 Jenis Edukasi Meliputi : Evaluasi Respon :
Penerima Edukasi 1= Diagnosis 1= Mengerti
P = Pasien 2= Tanda, gejala & penyebab 2= Mengerti, mengulang
K= Keluarga penyakit 3= Mengerti, mengulang,
L= Lain-lain 3= Rencana tindakan medis mendemonstrasikan
2 4= Hasil yang diharapkan 4= Tidak mengerti
Hambatan : 5= Alternatif tindakan lain
1= Emosional & 6= Resiko tindakan
Motivasi ……. 7= Resiko bila tidak dilakukan
2= Fisik & Kognitif tindakan
…….. 8= Komplikasi yang mungkin
3= Kesiapan menerima terjadi
edukasi: siap/ragu 9= Prognosis
3 10= Cara menyikat gigi
Bahasa : 11= Instruksi post tindakan
1= Indonesia medis
2= Asing/Daerah 12= Penggunaan obat
3= ……./Isyarat: 13= Efek samping obat
4 14= Interaksi obat antar obat
Metode : konfensional, obat bebas serta
1= Lisan suplemen atau makanan
2= Tulisan 15= Keamanan dan efektifitas
3= Visual peralatan medis
4= Demonstrasi 16= Diet dan nutrisi
17= Manajemen nyeri
18= Teknik rehabilitasi
19= Cara cuci tangan
1 2 3 4 5 6 7 Nama & Tanda Tangan
Tanggal/

ISI EDUKASI
KESEHATAN Pemberi Penerima
Jam

Edukasi Edukasi
P
K
L
P
K
L
P
K
L
P
K
L
P
K
L
 P
K
L
P
K
L
P
K
L
* jangan diisi dengan pulpen tinta cair