DINAS KESEHATAN SUMBA BARAT DAYA PEMBERIAN EDUKASI

UPTD PUSKESMAS KAWANGO HARI PASIEN DAN KELUARGA

Desa Kawango Hari – Kec. Kodi
NO. RM :

Nama Lengkap : Ruangan:

Tgl Lahir / Usia :
Alamat :

LEMBAR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Keterangan
Sasaran Edukasi: Hambatan: Metode Edukasi: Evaluasi Respon:
P = Pasien 1 = Fisik dan emosional, dan 1 = Lisan 1 = Tidak mengerti
K = Keluarga kognitif 2 = Tulisan 2 = Mengerti
L = Lain-lain 2 = Fisik / emosional / kognitif 3 = Demonstrasi 3 = Mengerti, mengulang
3 = Tidak ada hambatan 4 = Mengerti, mengulang,
mendemonstrasikan

Hari/ Pemberi Penerima

Sasaran Metode Evaluasi Edukasi Edukasi
tgl/ Topik Edukasi Hambatan Bahasa
Edukasi Edukasi Respon (nama & (nama &
Jam TTD) TTD)

Hak dan kewajiban pasien

Diagnosis penyakit,
komplikasi, dan
prognosis

Rencana tatalaksana /
tindakan

Rencana rujukan

Pemberian dan
penggunaan obat
DINAS KESEHATAN SUMBA BARAT DAYA PEMBERIAN EDUKASI
UPTD PUSKESMAS KAWANGO HARI PASIEN DAN KELUARGA
Desa Kawango Hari – Kec. Kodi
NO. RM :