INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

Bagian 1 : Sumber Daya Manusia

A JUMLAH SDM
Status Kepegawaian
No Keterangan
Dokter/Pegawai Tetap

1 Jumlah Dokter Layanan Primer/ Kedokteran Keluarga Layanan Primer 0

2 Jumlah Dokter Umum 1

3 Jumlah Bidan 10
4 Jumlah Perawat 28
5 Jumlah Ahli Teknologi Laboratorium Medik 1
6 Jumlah Nutrisionis/ Dietician 3
7 Jumlah Tenaga Apoteker / Farmasi 3
8 Jumlah Tenaga Administrasi 0
Jumlah Tenaga Elektromedis 0

9 Jika tidak ada tenaga elektromedis, apakah sudah terbentuk RMC

0
(Regional Maintenance Center) dari Dinkes Provinsi setempat? (Ya/Tidak)

B Kompetensi SDM
Informasi
No Pertanyaan
Ya
Menurut pengetahuan anda, apakah (sebagian atau semua) anggota tim Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi pernah
menerima dalam 5 tahun terakhir :
Untuk Dokter Umum
1 Pelatihan PONED ✓
Penguatan/pelatihan penanganan kegawatdaruratan maternal dan
2 ✓
neonatal untuk dokter umum
3 Pelatihan APN ✓
4 On-the-job training untuk Dokter Umum ✓
Untuk Perawat
1 Pelatihan PONED
Penguatan/pelatihan penanganan kegawatdaruratan maternal dan
2 neonatal untuk perawat ✓

3 Pelatihan Asuhan Keperawatan Maternitas Dasar ✓

Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk perawat ✓
a. Pelatihan resusitasi neonatus ✓
4 b. Manajemen laktasi ✓
c. Perawatan Metode Kanguru
d. Pelatihan Keperawatan Anak Dasar ✓
5 On-the-job training untuk Perawat
Untuk Bidan
1 Pelatihan PONED ✓

2 Penguatan/pelatihan penanganan kegawatdaruratan maternal dan ✓

neonatal untuk bidan
Pelatihan tambahan untuk bidan ✓
a. Manajemen laktasi ✓
b. Perawatan Metode Kanguru ✓
3
c. Manajemen Asfiksia BBL ✓
d. Asuhan Persalinan Normal (APN) ✓
e. Pelatihan CTU ( Contraceptive Technology Update) ✓
4 On-the-job training untuk Bidan ✓
Untuk Tim Puskesmas
1 Pelatihan mengenai manajemen pasien terkait COVID-19 ? ✓
2 Pelatihan mengenai Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ✓
N IBU DAN BAYI

Status Kepegawaian
Dokter Tamu/ Pegawai
Tidak Tetap

1
14
14
1
1
2
1
0

Informasi
Tidak
n Ibu dan Bayi pernah

✓
 INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

Bagian 2 : Sarana dan Prasarana

A SARANA KESEHATAN
No Pertanyaan Informasi
1 Jumlah total tempat tidur di puskesmas 15
2 Jumlah tempat tidur obstetri/bersalin 2
Ada
3 Ruang Perawatan Metode Kanguru
4 Ketersediaan ruangan privasi dengan sekat ✓
5 Ketersediaan laboratorium 24 jam
Ketersediaan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau
6 ✓
ketersediaan alkohol hand rub
Mempunyai ruang isolasi
7
Jika Ada, jumlah tempat tidur di ruang isolasi 0
8 Ketersediaan ruang terpisah untuk skrining COVID-19

Untuk puskesmas yang melayani persalinan :

1 Area Cuci Tangan ✓
- Wastafel berfungsi baik, air mengalir ukurannya cukup besar
✓
sehingga air tidak terciprat dan tidak tergenang

- Wadah sampah infeksius dan non infeksius, tertutup, dilengkapi

✓
kantung plastik, terdapat injakan pedal untuk membuka

- Tersedia sabun cair dalam jumlah cukup, di dalam dispenser

✓
dengan pompa
- Tersedia tissue dalam jumlah cukup
2 Ruang Bersalin ✓
- Tersedia area cuci tangan ✓
- Tempat tidur obstetri/bersalin (bagian dada/kepala dapat turun
✓
naik, bagian kaki untuk litotomi)
- Meja instrumen obstetri 100x60 cm ✓
- Kursi penolong dapat turun naik
- Lemari instrumen ✓
- Lemari es untuk penyimpanan obat

- Wadah sampah infeksius dan non infeksius, tertutup, dilengkapi

✓
kantung plastik, terdapat injakan pedal untuk membuka

- Jam dinding yang menunjukkan waktu yang tepat ✓

3 Area Resusitasi dan Stabilisasi Neonatus ✓
- Lokasi di ruang bersalin / dekat dengan ruang bersalin ✓
 - Ruang berukuran minimal 4 m2 untuk posisi meja resusitasi, di luar
kebutuhan untuk meja alat, sumber oksigen dan udara, serta
peralatan lainnya
- Suhu ruangan sekitar 24-26OC
- Ketersediaan termometer ruangan
B PERALATAN KESEHATAN
No NAMA ALAT Ada
1 Tabung oksigen dengan regulator dan pengukur aliran
2 Tabung oksigen cadangan yang terisi penuh
3 Sumber udara
4 Selang oksigen dan udara
5 Lampu sorot
6 Tiang infus beroda/tiang infus yang melekat di tempat tidur ✓
7 Meja instrumen ✓

Peralatan Maternal
1 Stetoskop dewasa ✓
2 Tensimeter aneroid/digital ✓
3 Termometer dewasa ✓
4 Meteran ✓
5 Palu refleks ✓
6 Spatula lidah logam panjang ✓
7 Spekulum vagina cocor bebek ✓
8 Spekulum vagina sims ✓
9 Set Resusitasi Dewasa
10 Set Intubasi
11 Suction pump ✓
12 AVM
13 Monitor saturasi oksigen
14 Fetal doppler ✓
15 Alat Partus Set ✓
16 Hecting Set ✓
17 Set HPP
18 Set Trolley Emergensi Maternal ✓
19 USG ✓

Peralatan Neonatal
1 Stetoskop bayi ✓
2 Termometer bayi ✓
3 Timbangan bayi ✓
4 Pengukur panjang bayi ✓
5 Meteran ✓
6 Stop watch
7 Set Resusitasi Neonatus ✓
8 Set Intubasi Neonatus
 9 Inkubator transport
10 kain/gaun metode kanguru
11 Infant warmer / meja resusitasi penghangat ✓

12 Selimut penghangat bayi / plastik pembungkus bayi prematur lengkap

dengan topinya
T-piece resusitator / alat ventilasi non invasif / CPAP (Continuous Positive
13
Air Pressure)
14 Glukometer
15 Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum Extractor ✓
16 Alat Penghisap lendir DeLee
17 Oksigen Konsentrator
18 Kanul nasal dengan pengatur aliran rendah (low flowmeter)
19 Monitor saturasi oksigen
20 Set akses intravena (umbilikal emergensi)
21 Three-way stopcock
22 Set Trolley Emergensi Neonatal ✓
23 Stamp pad kaki bayil ✓

C UNTUK PERALATAN ELEKTROMEDIS

Kegiatan Pemeliharaan Ya

1 Telah dilakukan inventarisasi peralatan medik maternal dan neonatal

2 Setiap alat medik memiliki kartu catatan pemeliharaan dan perbaikan ✓

peralatan

3 Tersedia SPO pemeliharaan sesuai dengan spesifikasi masing masing alat

medik

4 Apakah alat diperbaiki bila mengalami kerusakan/tidak berfungsi?

5 Setiap alat medik dikalibrasi minimal 1 (satu) kali setahun ✓

6 Kesehatan Lingkungan ✓
a. Pengelolaan Limbah Infeksius (darah, duh tubuh,dll) ✓

b. Pengelolaan Limbah Non Infeksius (kertas, bungkus plastik, dll) ✓

N IBU DAN BAYI

Informasi
15
2
Tidak Ada
✓

✓
0
✓

✓
 ✓

✓
✓

Tidak Ada Keterangan

✓ -
✓ -
✓ -
✓ -
✓ -
Berfungsi
Berfungsi

Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
✓ -
✓ -
Berfungsi
✓ -
✓ -
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
✓ -
Berfungsi
Tidak Berfungsi

Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
Berfungsi
✓ -
Berfungsi
✓ -
 ✓ -
✓ -
Berfungsi

✓ -

✓ -

✓ -
Berfungsi
✓ -
✓ -
✓ -
✓ -
✓ -
✓ -
Berfungsi
Berfungsi

Tidak

✓
 INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

Bagian 5 : OBAT-OBATAN, BHP, dan APD

A OBAT-OBATAN dan BHP

No Jenis Obat dan BHP Ada
Obat dan BHP Maternal
1 Oxytosin inj ✓
2 Methil Ergometrin inj ✓
3 Misoprostol
4 Magnesium sulfat 20% ✓
5 Magnesium sulfat 40% ✓
6 Nifedipin tablet ✓
7 Kalsium Glukonas ✓
8 Adrenalin
9 Ampisillin injeksi
10 Amoxicillin tablet ✓
11 Lidocain ✓
12 Diazepam ✓
13 Dexamethason ✓
14 NaCl 0,9% ✓
15 Dextrose 40% ✓
16 Ringer Laktat (RL) ✓
17 Glukosa 5%
18 Asering
19 Aquabides ✓
20 Set infus ✓
21 Set transfusi
22 Selang kateter dan kantong urin ✓
23 Kateter intra vena no 16, 18

Obat dan BHP Bayi

1 Vitamin K1 ✓
2 Salep Mata / tetes mata antibiotik ✓
3 Ampisiilin 500 mg atau 1 gram
4 Gentamisin 40 mg ✓
5 Fenobarbital 60, 65 atau 130 mg/cc ✓
6 Epinefrin sediaan 1: 1000 ✓
7 Sulfas Atropine
8 Infus set mikro ✓
9 Aquadest ✓
10 Povidon iodine ✓
11 Abocath / wing needle
12 Nacl 0,9 % 25cc
13 Dextrose 10% 500 ml
14 Vaksin:
Hepatitis ✓
BCG
Polio
IPV
DPT HB Hib
Campak
MR (Mumps Rubella)
HbIg ✓

B ALAT PELINDUNG DIRI

No Keterangan Ya

1 Ketersediaan APD di Puskesmas

a.    Sepatu Boot ✓
b. Apron ✓
c.    Pelindung kepala ✓
d.    Masker medis ✓
e.    Goggles/pelindung mata ✓
f. Celemek ✓
g.    Baju pelindung Gown ✓
h. Sarung tangan steril ✓
i. Sarung tangan panjang ✓
j.    Sarung tangan non steril (examination gloves) ✓
k.    Lapisan pelindung sepatu
l.    Cairan disinfektan ✓
m. Cairan antiseptik ✓
2 Ketersediaan APD Khusus
Respirator (masker) N-95
Baju Hazmat ✓
Pelindung Wajah ✓
3 Ketersediaan APD untuk pasien

Apakah puskesmas memiliki langkah-langkah perlindungan bagi pasien ? ✓

a.     Tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir/ alkohol
✓
hand rub
b.     Masker Medis ✓
N IBU DAN BAYI

Tidak Ada

✓
✓

✓
✓

✓
✓
 ✓

✓
✓
✓
✓
✓
✓

Adakah ketersediaan
Tidak pasokan untuk 3
bulan?
Ya/Tidak
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓ -
✓
✓

✓ -
✓
✓

✓
 Apakah pelayanan berikut tersedia
No Pelayanan di faskes ini?

Ada
A Pelayanan Maternal
1 Pelayanan Antenatal ✓
Melaksanakan program pencegahan penularan HIV, Sifilis, dan Hepatitis
B dari ibu ke anak (Triple Eliminasi)
2 Tes HIV pada ibu hamil ✓
3 Tes Hepatitis B pada ibu hamil ✓
4 Tes Sifilis pada ibu hamil ✓
USG terbatas untuk membantu tindakan dalam kondisi
5 kegawatdaruratan obstetri seperti kelainan letak, letak plasenta
(trimester 3), kehamilan ekstra uterin (trimester 1)
6 Pertolongan Persalinan normal ✓
7 Pengawasan persalinan dengan partograph ✓

Persalinan pervaginam pada beberapa faktor risiko sedang seperti:

- Usia ibu ≤16 tahun
- Usia ibu ≥35 tahun
- Anak terkecil ≤2 tahun
- Terlalu lama punya anak pertama ≥4 tahun
- Interval kehamilan >10 tahun
8 - Persalinan ≥4 kali ✓
- Riwayat obstetrik jelek (keguguran / gagal kehamilan 1x) atau
komplikasi pada persalinan yang lalu (riwayat vakum / forsep,
perdarahan pasca salin, manual plasenta dan atau transfusi)
- Infeksi dalam kehamilan (HIV, sifilis dan hepatitis B) yang telah
mendapat tatalaksana sesuai standar dan tanpa penyulit obstetri

9 Pelayanan Nifas ✓
10 Pelayanan KB Pascapersalinan
Memiliki fasilitas untuk melakukan pemeriksaan darah dan urin meliputi
11 pemeriksaan Hb, golongan darah, glukoprotein urin yang tersedia 24
jam.
12 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil ✓
B Pelayanan Neonatal
Perawatan rutin bayi baru lahir
1 Pemberian Vit K1 ✓
2 Pemberian Hep B0 ✓
3 Pemberian Salep/Tetes Mata Antibiotik ✓
4 Inisiasi menyusu dini ✓

5 Mengenali dan melakukan stabilisasi awal pada komplikasi yang ✓

ditemukan dan melakukan rujukan
6 Resusitasi neonatus pada bayi asfiksia ✓
7 Skrining Hipotiroid Kongenital
C Pelayanan Bayi
1 Pelayanan imunisasi ✓
2 Pemberian vitamin A ✓
Melaksanakan program pencegahan penularan HIV, Sifilis, dan Hepatitis
✓
B dari ibu ke anak (Triple Eliminasi)
3 - Bayi dari Ibu HIV (Profilaksis/EID/Viral Load)
- Bayi dari Ibu Sifilis (Profilaksis, Pemantauan, Titer)
- Bayi dari Ibu Hepatitis (Imunisasi, HBIg, HBsAg)
4 Bayi Kontak TB
5 Pemantauan pertumbuhan ✓
6 Pemantauan perkembangan ✓
7 Pelayanan Balita dengan gangguan Gizi ✓
8 Pelaksanaan Kelas Ibu Balita
 INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI PUSKESMAS UNT

Bagian 4 : Pe

ah pelayanan berikut tersedia

Jika jawaban Tidak Ada, apakah pelayanan ini pernah ada sebelumnya?
di faskes ini?

Tidak Ada Ya Tidak Alasan

- - -

- - -
- - -
- - -

✓ ✓

- - -
- - -

- - -

- - -
✓ ✓

✓ ✓

- - -

- - -
 - - -
- - -
- - -

- - -

- - -
✓ ✓

- - -
- - -

- - -

✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
- - -
- - -
- - -
✓ ✓
JIAN MANDIRI PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

Bagian 4 : Pelayanan

Apakah pelayanan ini pernah tidak tersedia secara tatap muka selama > 7 hari
Apakah pelayanan ini selalu te
berturut-turut dalam 6 bulan terakhir?

Pernah Tidak Pernah Alasan Ya

✓ -

✓ -
✓ -

✓ -

✓ -
- - -

- - - -

✓ - ✓
 ✓ -
✓ -
✓ -

✓ -

✓ -
- - -

✓ -
✓ -

✓ -

- - -
- - -
- - -
- - -
✓ -
✓ -
✓ -
- - -
 Apakah layanan ini tersedia secara
Apakah pelayanan ini selalu tersedia 24 jam dalam 6 bulan terakhir? online (mis. Lewat WhatsApp atau
Telemedicine)?

Tidak Mengapa? Ya Tidak

✓
✓

- -

-
✓
✓
✓

- -
 INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

Bagian 5 : MANAJEMEN

No Penjelasan Ya
1 Tim PONED siap 24 jam 7 hari ✓
2 Penerapan sistem shift jaga ✓
3 Dokter umum on site atau on call yang hadir dalam 15 menit
4 Pemanfaatan Buku KIA dalam pelayanan ibu dan bayi ✓

5 Memberikan Supervisi Fasilitatif terkait kesehatan ibu dan bayi kepada

fasilitas kesehatan yang menjadi jejaring rujukan yang di bawahnya

Melaporkan setiap kematian ibu, lahir mati, neonatal, bayi melalui

6 ✓
laporan rutin ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
Melaporkan setiap kematian ibu, lahir mati, neonatal, bayi melalui
7 aplikasi Maternal Perinatal Death Notification (MPDN) / sistem informasi ✓
lainnya
Melakukan pembahasan kasus kematian ibu dan bayi baru lahir (secara
✓
sampling)
8
Jika Ya, apakah hasil pembahasan tersebut digunakan dalam menyusun
✓
rencana peningkatan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi?

Melakukan pembahasan kasus risiko tinggi pada ibu dan bayi baru lahir
✓
(secara sampling)
9
Jika Ya, apakah hasil pembahasan tersebut digunakan dalam menyusun
✓
rencana peningkatan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi?

10 Melakukan otopsi verbal pada setiap kematian ibu dan bayi baru lahir ✓

11 Menindaklanjuti hasil Audit Maternal Perinatal (AMP) ✓

Sistem Rujukan
1 Menggunakan SISRUTE atau sistem rujukan lainnya ✓
Terdapat pengaturan jejaring rujukan secara vertikal (ke RS/FKRTL) atau
2 ✓
horisontal (FKTP lain)
3 Terdapat komunikasi 2 arah untuk rujukan ✓
4 Terdapat komunikasi 2 arah untuk rujukan balik ✓
5 Tersedia transportasi rujukan 24 jam 7 hari ✓

Sistem Pencatatan dan Pelaporan

1 Mencatat pelayanan antenatal dengan Kartu Ibu/Kohort Ibu ✓
2 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP) ✓
3 Partograf diisi secara lengkap dan benar ✓
4 Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan Buku KIA ✓
 Mencatat pelayanan kesehatan bayi baru lahir pada rekam
5 ✓
medis/formulir MTBM/Kohort Bayi
Terdapat formulir rujukan ibu (berisi informasi minimun yang harus
6 tersedia : keluhan ibu, pemeriksaan fisik dan obstetri, pemeriksaan ✓
penunjang, terapi)

Terdapat formulir rujukan bayi (berisi informasi minimun yang harus

7 tersedia : riwayat kelahiran bayi, riwayat persalinan ibu, pemeriksaan ✓
fisik, pemeriksaan penunjang, terapi)
8 Tersedia sistem pelaporan data secara elektronik/manual? ✓
N IBU DAN BAYI

Tidak

✓
 INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

Bagian 6 : SOP

No Penjelasan Ya

1 SOP untuk pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk COVID-19 ✓

SOP pencegahan komplikasi bayi prematur melalui pemberian antenatal

2 ✓
corticosteroid pada ibu yang berisiko melahirkan bayi prematur

3 SOP Pemantauan kemajuan persalinan dengan partograf ✓

4 SOP Persalinan Spontan / pervaginam ✓
5 SOP penanganan awal perdarahan antepartum ✓
6 SOP penanganan awal Perdarahan Pascapersalinan ✓
7 SOP penanganan awal Perdarahan Pascapersalinan ✓
8 SOP penanganan awal infeksi / sepsis pada maternal ✓
9 SOP Pelayanan neonatal esensial ✓
10 SOP perawatan metode kanguru ✓

11 SOP Resusitasi neonatal yang mengalami asfiksia; stabilisasi, transportasi ✓

12 SOP Deteksi dini/penanganan awal sepsis pada neonatal ✓

13 SOP IMD ✓
14 SOP prosedur rujukan ✓
N IBU DAN BAYI

Tidak