KOP instansi

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA 1)

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama :
Tempat & tangal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Adalah benar pernah bekerja pada ……………… (nama instansi/lembaga) sebagai (nama jabatan) yang
berkedudukan di ……………… (alamat kantor) selama …… tahun ……bulan sejak tanggal ………………
s.d ……………… dan telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang
dilamar dan berkinerja baik, untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan melaksanakan tugas
kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sumba Barat Daya.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana.
Tambolaka……………

1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh kepala puskesmas/kepala
Rumah sakit/Pejabat pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator/Direktur/Kepala Divisi SDM
3. Bagi Jabatan Teknis Pejabat pimpinan Tinggi Pratama