Anda di halaman 1dari 4

UPTD PUSKESMAS BONTOSIKUYU Nama Pasien :

PUSTU LAIYOLO Tanggal Lahir :


Dusun Laiyolo Baru.Kec.Bontosikuyu Jenis Kelamin :
Alamat :
Catatan Edukasi Pasien
Tanggal Kunjungan :
Metode/ Paraf/Nama
No Topik Edukasi Jam Evaluasi
Durasi Edukator Pasien/Keluarga

Metode : D = edukasi S = Simulasi O = Observasi


Demo = Demonstrasi C = Ceramah PL = Praktek Langsung

Kode Evaluasi/verifikasi : 1 = Sudah Mengerti 2 = Bisa Melakukan 3 = Bisa Mendemonstrasikan


UPTD PUSKESMAS BONTOSIKUYU
PUSTU LAIYOLO
DESA LAIYOLO BARU KEC. BONTOSIKUYU KAB. KEPULAUAN SELAYAR

PARAF/NAMA
NO HARI/TGL JAM NAMA PASIEN DIAGNOSA KONDISI LUKA TINDAKAN
PETUGAS PASIEN/KELUARGA
LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSTU LAIYOLO
TAHUN 2022

NO HARI/TANGGAL NO.IDENTITAS PASIEN NAMA PASIEN DIAGNOSA PARAF PASIEN

Anda mungkin juga menyukai