UPTD PUSKESMAS BONTOSIKUYU Nama :

Umur :
PUSTU LAIYOLO Jenis Kelamin :
DESA LAIYOLO BARU KEC. BONTOSIKUYU
Alamat :
Tgl. Kunjungan :
KAB. KEPULAUAN SELAYAR Diagnosa :

LEMBAR KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Berilah Tanda “√” jika sudah dilakukan Orientasi/Penjelasan Tentang :

A. PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, DAN SARANA PUSTU)

1. Perkenalkan diri

2. Perkenalkan petugas yang bertugas :

a. Pimpinan Pustu/Perawat
b. Bidan

3. Perkenalkan ruangan/lingkungan Pustu :

a. Tempat Pendaftaran
b. Ruang Tunggu Pasien
c. Ruang Tindakan Keperawatan & Kebidanan
d. Ruang Pengambilan Obat
e. Toilet
B. Peraturan PUSTU
Penjelasan tentang peraturan PUSTU
a. Fasilitas Pustu
b. Jam Pelayanan
c. Alur Pelayanan
d. Kelengkapan Administrasi/identitas pasien( KIS,KTP,KK)
e. Anjuran memakai masker
f. Anjuran mencuci tangan dengan 6 langkah

Laiyolo, 2022

Pasien/Keluarga Petugas

( ) ( )
 UPTD PUSKESMAS BONTOSIKUYU Nama :
Umur :
PUSTU LAIYOLO Jenis Kelamin :
DESA LAIYOLO BARU KEC. BONTOSIKUYU
Alamat :
Tgl. Kunjungan :
KAB. KEPULAUAN SELAYAR Diagnosa :

LEMBAR KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Berilah Tanda “√” jika sudah dilakukan Orientasi/Penjelasan Tentang :

A. PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, DAN SARANA PUSTU

1. Perkenalkan diri

2. Perkenalkan petugas yang bertugas :

a. Pimpinan Pustu/Perawat
b. Bidan

3. Perkenalkan ruangan/lingkungan Pustu :

a. Tempat Pendaftaran
b. Ruang Tunggu Pasien
c. Ruang Tindakan Keperawatan & Kebidanan
d. Ruang Pengambilan Obat
e. Toilet
B. PERATURAN PUSTU
Penjelasan tentang peraturan PUSTU
a. Fasilitas Pustu
b. Jam Pelayanan
c. Alur Pelayanan
d. Kelengkapan Administrasi/identitas pasien( KIS,KTP,KK)
e. Anjuran memakai masker
f. Anjuran mencuci tangan dengan 6 langkah

Laiyolo, 2022

Pasien/Keluarga Petugas

( ) ( )