PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LA’O
KEL. WALI KEC. LANGKE REMBONG

INFORM CONSENT PASIEN

Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
No HP :

1. Telah dilakukan skrining covid-19 dan dinyatakan positif PCR/positif antigen Covid-19
2. Saya bersedia untuk dilakukan isolasi mandiri di rumah dan dipantau oleh Tim Covid 19
UPTD Puskesmas La’o dan lama waktu isolasi ditentukan oleh dokter
3. Saya bersedia untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut sesuai arahan dokter dan
bersedia mendapatkan terapi dari dokter selama masa isolasi
4. Saya bersedia memenuhi protokol pencegahan penularan Covid-19 selama masa isolasi
dengan menerapkan 3 M (memakai masker, mencuci tangan, mengaja jarak) dan
mengikuti arahan Tim Covid-19 untuk hidup bersih dan sehat selama masa isolasi.
5. Saya bersedia untuk tidak dijenguk/menerima tamu selama masa isolasi
6. Saya bersedia melakukan perujukkan apabila terjadi penurunan kondisi pada tubuh saya
sesuai anjuran dokte

Ruteng, 2021
Pasien

( )