No Registrasi : A50312 Tanggal Registrasi : 30-08-2021 NIK : 1113025405970004 NIK : 1113025405970004 Nama Lengkap : RIZKA MASTURAH Nama : RIZKA MASTURAH KOTA BLANGKEJEREN, KABUPATEN GAYO Alamat : LUES Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenis Kelamin : PEREMPUAN Tanggal Lahir : 14-05-1997 Nomor HP : 082365235904 Nomor HP : 082365235904 Lokasi Vaksinasi : BANDA ACEH CONVENTION HALL Pekerjaan : MAHASISWA (disarankan vaksinasi di lokasi yang sama pada kunjungan 1 dan 2) DESA KOTA BLANGKEJEREN, KECAMATAN Alamat : BLANGKEJEREN, KABUPATEN GAYO LUES NAMA & TANDA Lokasi Vaksinasi : BANDA ACEH CONVENTION HALL DOSIS TANGGAL NO. BATCH VAKSIN TANGAN KETERANGAN VAKSINATOR Tanggal Vaksinasi : 30-08-2021 Rencana Dosis Ke-2 Vaksin Ke : 1 (Satu) Tanggal: Jam : Jadwal : Sesi C (jam 14:00 s.d 15:30) 1
Jenis Vaksin : Moderna (.................................)
Petugas, (.................................)
......................... Pastikan Anda mendapatkan 2 dosis vaksin COVID-19 untuk memperoleh
kekebalan maksimal.
Harap datang sesuai dengan jadwal di atas
Kartu ini berlaku sebagai pengganti kartu vaksinasi elektronik, dan diberikan kepada peserta setelah observasi 30 menit 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk 1113025405970004 pengobatan immunosupressant seperti kortikosteroid dan KERTAS KENDALI VAKSINASI COVID-19 kemoterapi? 6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk jantung berat dalam keadaan A. MEJA PRA-REGISTRASI sesak? Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi. VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka Nama RIZKA MASTURAH lansia (≥60 tahun): vaksin tidak dapat diberikan NIK 1113025405970004 1. Apakah Anda mengalami Tanggal Lahir 14-05-1997 kesulitan untuk naik 10 anak tangga? Nomor HP 082365235904 Alamat 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? Jenis vaksin yang diberikan pada dosis 1 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, SKRINING stroke dan penyakit ginjal)? No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira- kira 100 sasaran sembuh sampai 200 meter? 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima) Apakah Anda mengalami penurunan sampai 10 (sepuluh) menit kemudian berat badan yang bermakna dalam Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda setahun terakhir? sampai terkontrol HASIL SKRINING: Paraf Petugas: Pertanyaan Ya Tidak LANJUT VAKSIN 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit TUNDA Apakah Anda memiliki riwayat alergi TIDAK DIBERIKAN berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau HASIL VAKSINASI reaksi berat lainnya karena vaksin? Jenis Vaksin: Paraf Petugas: Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk No. Batch: Tanggal Vaksinasi: Apakah Anda memiliki riwayat alergi vaksinasi ke-2 Jam Vaksinasi: berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? 2 Apakah Anda sedang hamil? Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai melahirkan C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL) 3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang autoimun seperti asma, lupus. dalam kondisi akut atau belum terkendali OBSERVASI 4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk Tanpa Keluhan Paraf Petugas: pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, Ada Keluhan defisiensi imun dan penerima produk Sebutkan keluhan jika ada, .......................... darah/transfusi?