SURAT KETERANGAN

No : /PKM-CSK/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Penanggung Jawab Puskesmas Cisauk,
menyatakan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat Domisili :
Telah melakukan pemeriksaan Swab Antigen/ Swab PCR pada:
Tanggal :
Fasilitas kesehatan :
Hasil :
Saat ini sedang menjalani masa isolasi mandiri selama ...... hari terhitung mulai tanggal
dilakukan pemeriksaan Swab Antigen/ Swab PCR.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cisauk, ..............................
Dokter Penanggung Jawab

( )

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN
No : /PKM-CSK/ VII /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Penanggung Jawab Puskesmas Cisauk,
menyatakan bahwa pasien dengan nama berikut di bawah ini:
Nama : Andhika Eko Prasetyo (33 Tahun)
Alamat Domisili : Serpong Garden 1 Cluster Green Valley Blok E 11/ 20 Desa Cibogo,
Kecamatan Cisauk, Kab. Tangerang
Selama masa observasi/ isolasi mandiri terhitung mulai tanggal 19 Juli 2021 sampai
dengan 28 Juli 2021 tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease (COVID-
19), selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cisauk, 28 Juli 2021

Dokter Penanggung Jawab

( dr. Rince Dinarti Harahap )