SEHAT SENTOSA
Jl. Padang Poncol XI, Jatipadang, Jaksel Telp : (021) 6967699
No : 21/RS-SS/X/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk kepentingan izin tidak masuk selama
.......................................................................
Marisa, .............................