IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG SURABAYA
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 117 Surabaya (60285)
Telp./Fax. (031) 5938878 www.idisurabaya.or.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dokter : dr. Hernalia Martadila Putri

S.I.P. : 503.446/4385/III/IP.DU/436.7.2/2021

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa:

Nama : Carissa Putri Irnanda

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Rumah : Cluster Samara Village, Jl. Samara 3 no. 9 Kab. Tangerang

Pekerjaan : Dokter

Dari hasil pemeriksaan saat ini saya dapatkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat untuk
menjalankan praktek dokter.

Surabaya, ………………………...

Dokter Pemeriksa,

(………………………………….)