RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk – Kota Tangerang
Telp. (021) 55773345 Fax. (021) 5577443346
Email : rsia.gebang.medika@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Teuku Rahmadsyah, Sp. An
NIK KTP : 3603180504660006
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Dokter Anestesi pada :

Tanggal ……………………………………………………..

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, Saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangannya kepada :

Nama : ……………………………………..
NIK KTP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, …………………………….

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

(………………………………..……………..) (dr. Teuku Rahmadsyah, Sp. An)

Mengetahui
Direktur RSIA Gebang Medika

(dr. Amelia Verawati Hidayat)