Anda di halaman 1dari 1

BIDAN SUDJARWO RINAHATI, S.

ST
Jln: Kantilsari No: 20 C Rt 01 / Rw I. Srondol Kulon - Semarang
Hp 081 325 662 772
No SIPB : 449.I/059/BPPT/SIPB.084/11.04/VIII/2012

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya.


Nama :.............................................................Suami / Ayah dari :....................................................
Setuju atas tindakan medis yang akan diberikan / dilakukan oleh tenaga kesehatan Bidan / Dokter
terhadap anggota keluarga saya tersebut, dengan segala resiko yang timbul .
Adapun tindakan yang akan dilakukan :
1. Pertolongan persalinan. 4. Menjahit luka.
2. Infuse, Suntik Ibu dan bayi. 5. Rujuk ke RS.
3. Menambah lebar jalan lahir. 6. Immunisasi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Semarang; .........................................20..
Penanggung Jawab Klinik
Bidan / Dokter Suami / Ayah

( Bd.Sudjarwo Rinahati, S.ST ) ( )

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BIDAN SUDJARWO RINAHATI, S.ST


Jln: Kantilsari No: 20 C Rt 01 / Rw I. Srondol Kulon - Semarang
Tlp: (024) 7460474. Hp 081 325 662 772
No SIPB : 449.I/059/BPPT/SIPB.084/11.04/VIII/2012

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya.


Nama :.............................................................Suami / Ayah dari :....................................................
Setuju atas tindakan medis yang akan diberikan / dilakukan oleh tenaga kesehatan Bidan / Dokter
terhadap anggota keluarga saya tersebut, dengan segala resiko yang timbul .
Adapun tindakan yang akan dilakukan :
1 Pertolongan persalinan. 4. Menjahit luka.
2 Infuse, Suntik Ibu dan bayi. 5. Rujuk ke RS.
3 Menambah lebar jalan lahir. 6. Immunisasi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Semarang; .........................................20..
Penanggung Jawab Klinik
Bidan / Dokter Suami / Ayah

( Bd.Sudjarwo Rinahati, S.ST ) ( )

Anda mungkin juga menyukai