ST
Jln: Kantilsari No: 20 C Rt 01 / Rw I. Srondol Kulon - Semarang
Hp 081 325 662 772
No SIPB : 449.I/059/BPPT/SIPB.084/11.04/VIII/2012
Semarang; .........................................20..
Penanggung Jawab Klinik
Bidan / Dokter Suami / Ayah
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Semarang; .........................................20..
Penanggung Jawab Klinik
Bidan / Dokter Suami / Ayah