REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS

Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152

Telp (0266) 211700. Email : destitanius@gmail.com

Nama :............................................................................................

Tanggal lahir :............................................................................................

Jenis kelamin :............................................................................................

Alamat :............................................................................................

.............................................................................................

Jenis pembayaran : Umum BPJS

Nomor BPJS .............................................................................................:

TAHUN KUNJUNGAN

2023 2024 2025 2026

RAHASIA
REKAM MEDIS INI MILIK KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS
TIDAK DIIZINKAN DIBAWA KELUAR DARI KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS
SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN SEGERA DIKEMBALIKAN KE UNIT REKAM
MEDIS
 No. Rekam Medis : ..............................................................................................................................................

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………. L/P

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………..

KLINIK PRATAMA Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..

dr. DESTIATI TANIUS
Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152 ……………………………………………………………………………………………………….

Telp (0266) 211700. Email : destitanius@gmail.com Status : UMUM/BPJS (No:…………………………..………………….)

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.

Merah Orange Kuning Hijau Risiko Jatuh

 Tidak sadarkan diri atau  Nyeri hebat  Tampak pucat  Kondisi stabil  Menggunakan alat bantu jalan
pingsan  Nyeri dada  Lemas  Gangguan pola berjalan
 Tidak bernafas atau kesulitan  Semoyongan  Menggunakan penutup pada
Tanda
bernafas setidaknya satu mata
dan
 Nadi tidak teraba atau henti
Gejala
jantung
 Kejang berulang atau kejang
lama
 KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS
Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152
Telp (0266) 211700. Email : destitanius@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada : Tanggal :……………………………….. Jam :…………….

IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku ; KTP/KK/SIM/Kartu Pelajar/dsb)

Nomor Rekam Medis : ...............................................................................................................

Nama : ................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tanggal Lahir : ...............................................................................................................

Agama : ...............................................................................................................

Pendidikan : Belum/tidak tamat SD SD SLTP

SLTA Diploma Sarjana

Pekerjaan : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Status Perkawinan : . Kawin Belum Kawin Janda Duda

Nama Kepala Keluarga : ...............................................................................................................

Status Pembayaran : Umum BPJS (No……………………………………………)

 KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS
Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152
Telp (0266) 211700. Email : destitanius@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Pasien / Wali Pasien Harus Membaca, Memahami Danmengisi Informasi Berikut

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….L/P

Tempat tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………

Bertindak atas : Diri saya sendiri/………….........................................................(…………………)

Menyatakan :
I. PESETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Klinik Pratama dr. Destiati Tanius
untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan/tindakan/asuhan sesuai
prosedur
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/asuhan/tindakan lainnya
yang dilakukan kepada saya
3. Saya mengerti dah memahani bahwa :
a. saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya
b. saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang
akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan
pelayanan pemeriksaan/tindakan kepada saya
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi
kesehatan saya, kberdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Klinik Pratama dr. Destiati
 Tanius, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama dr. Destiati Tanius untuk memberikan
informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim
asuransi (JKN dan sebagainya)
3. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama dr. Destiati Tanius untuk memberikan
informasi tentang kesehatan saya kepada
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak dan Kewajiban Pasien Permenkes No. 4 tahun 2018
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama
dr. Destiati Tanius
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter, dokter gigi kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Klinik dr. Destiati Tanius
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritainya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Klinik Pratama dr.
Destiati Tanius
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap lainnya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga memberikan pelayana yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pudana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui kotak
saran atau media sosial : instagram klinik, nomor WA 085282583011
 Kewajiban Pasien
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik
2. Menggunakan fasilitas Klinik secara bertanggungjawab
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Klinik
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Klinik dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya, dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang
disampaikan oleh pihak Klinik, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai
peraturan yang berlaku
Sukabumi,………………………………
Petugas Pasien/Wali Pasien

……………………………………… ………………………………………
Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang
 No. RM :

Nama :

Jenis Kelamin :

KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS Tanggal Lahir :

Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152.
Alamat :
Telp (0266) 211700.
Status : UMUM/BPJS :
Email : destitanius@gmail.com

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Tanggal :……………………………………. Jam Pemeriksaan oleh dokter poli :…………WIB

Anamnesa : Autoanamnesa Alloanamnesa Riw. Alergi : Tidak Ya,………………..
STATUS PSIKOLOGI

Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderungan bunuh diri Lainnya, Sebutkan…………………………..

STATUS SPIRITUAL/KEYAKINAN
Kebutuhan terkait nilai-nilai dan kepercayaan Tidak Ya
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :

TD :………………..mmHg ND :……………x/mnt RR :…………………..x/mnt

Tanda-tanda Vital :
BB :………………..Kg TB :…………….cm SB :………………….. oC
Keadaan Umum : Lemah Sedang Baik
Khusus anak dan bayi

Anak ke :……………, Dari :………….., Meninggal :………….., Abortus :…………..

Lahir : Aterm/Prematur/Spontan/Tindakan :……………………….

Lingkar kepala :…………cm, Lingkar Perut :…………….cm, Lingkar dada :……………..cm

Berat badan :…………kg, Tinggi badan :…………….cm,

Riwayat imunisasi : Cacar BCG Polio DPT Kotipa Lainnya………….

Khusus pelayanan ANC
Riwayat kehamilan :
G-P-A :…………………………
HPHT :………………………… Riwayat Persalinan : Normal Caesar
 ASSESMEN NYERI (Wong Baker) UNTUK PASIEN DEWASA/ANAK DIATAS 4 TAHUN

ASSESMENT NYERI PADA ANAK FLACC (< 4 TH / ANAK TIDAK MAMPU MENGATAKAN NYERI)
Skor
No Kategori Total
0 1 2
Tidak ada
Terkadang Sering menggertakan
Face ekspresi
1 meringis/menarik dagu dan
(wajah) khusus,
diri mengatupkan rahang
senyum
Menedang, kaki
tertekuk,
2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang INTERPRETASI
melengkungkan
HASIL
punggung
Berbaring 0 : Tidak nyeri
Menggeliat, tidak
Activity tenang, posisi Kaku atau 1-3 : Nyeri
3 bisa diam, kaku
(aktivitas) normal, mudah menghentak ringan
mengerang
bergerak 4-6 : Nyeri
Merintih, sedang
Terus menangis,
Cry Tidak merengek, 7-10 : Nyeri
4 berteriak, sering
(menangis) menangis kadang-kadang hebat
mengeluh
mengeluh

Dapat ditenangkan
Consability dengan sentuhan,
5 Rileks Sulit dibujuk
(konsability) pelukan, bujukan,
dapat di alihkan

TOTAL
TTD & Nama Petugas

……………………….
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS Tanggal Lahir :
Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152. Alamat :
Telp (0266) 211700.
Status : UMUM/BPJS :
Email : destitanius@gmail.com
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN Tanda Tangan
Asesmen dilakukan melalui : Autoanamnesa Alloanamnes & Nama Dokter
Tanggal : Jam : WIB
ANAMNESA (S)
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat alergi obat : Tidak ada Ada, sebutkan :…………………….
RIWAYAT PEMERIKSAAN FISIK (0)
Kepala Tanda-tanda Vital :
Mata
TD :………………………mmHg
THT
Mulut ND :………………………x/mnt
Leher
BB :……………………….kg
Jantung
Paru TB :……………………….cm
Dada dan Payudara
RR :………………………x/mnt
Abdomen
Genitalia SB :……………………..oC
Anggota Gerak
Muskuloskeletal
DIAGNOSA (A)
Diagnosa kerja :

TERAPI TINDAKAN, PEMERIKSAAN PENUNJANG (P) :

Edukasi : Proses penyakit Terapi Tindakan medis Ttd klg/pasien

Evaluasi penyakit : Akut Kronis
Rencana tindak lanjut : Rawat jalan Rujuk Konsul …………………..
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
KLINIK PRATAMA dr. DESTIATI TANIUS Tanggal Lahir :
Jl. Raya Rambay No. 26 Cisaat Sukabumi 43152. Alamat :
Telp (0266) 211700.
Status : UMUM/BPJS :
Email : destitanius@gmail.com
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Diagnosa &
Tanggal Anamnesa dan Pemeriksaan Perencanaan Layanan
Paraf Kode ICD X Paraf
/Jam (subjective-objective) (planning)
(assessment)