PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali

SURAT PERINTAH OPNAME

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor BPJS/ASKES/Jamkesmas :
Alamat :
Diagnosa :

Untuk Segera diberikan pelayanan kesehatan rawat inap.

Polewali,…………………2019
Dokter yang merawat

Dr. Indah Nurmawati

Nip : 19850403 201412 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali

SURAT KETERANGAN OPNAME

Nomor : / PKM-MS / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar yang bersangkutan telah di Rawat Inap ( Opname ) di Puskesmas Massenga Sejak
Tanggal, …………………………… sampai dengan ……………………….., dan diberi istirahat
selama ……… hari, dari tanggal ……………………. s/d …………………………….

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Polewali,…………………2022
Dokter yang merawat

……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali

SURAT KETERANGAN OPNAME

Nomor : / PKM-MS / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar yang bersangkutan telah di Rawat Inap ( Opname ) di Puskesmas Massenga Sejak
Tanggal, …………………………… sampai dengan ……………………….., dan diberi istirahat
selama ……… hari, dari tanggal ……………………. s/d …………………………….

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Polewali,…………………2020
Dokter yang merawat

Dr. H. Jamaluddin

.
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali

SURAT KETERANGAN OPNAME

Nomor : / PKM-MS / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar yang bersangkutan telah di Rawat Inap ( Opname ) di Puskesmas Massenga Sejak
Tanggal, …………………………… sampai dengan ……………………….., dan diberi istirahat
selama ……… hari, dari tanggal ……………………. s/d …………………………….

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Polewali,…………………2020
Dokter yang merawat

Dr. Sukuria Usman

STR : 7321100117172895