SURAT PERNYATAAN

Saya yang menerangkan dan bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arni

No.Induk Kependudukan : 7604064910030003

Bansos yang Diterima : PKH dan BPNT

Alamat tempat tinggal : Desa Tonyaman kec. Binuang

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak lagi menerima bantuan sosial (PKH dan
BPNT) dari Kementerian Sosial setelah menerima program Pahlawan Ekonomi Nusantara
(PENA).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

5 Desember 2022

Arni
 SURAT PERNYATAAN MENOLAK

Saya yang menerangkan dan bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No.Induk Kependudukan :

Bansos yang Diterima :

Alamat tempat tinggal :

Menyatakan bahwa kami tidak bersedia keluar dari bantuan sosial (PKH dan BPNT) dari
Kementerian Sosial dan siap tidak menerima program Pahlawan Ekonomi Nusantara
(PENA).

Adapun alasan tidak bersedia menerima bantuan program PENA yaitu :

1. Karena ada kesibukan tidak bisa membuat usaha

2. ….
3. …

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

2022

_______________________________