SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didi Sanjaya, SE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 06 Desember 1991
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Lingk.Mande II RT 005/ RW 002 Kel.Mande Kota Bima

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kelurahan Mande
Kota Bima setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun
1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kelurahan Mande Kota Bima

Bima, 08 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

( Didi Sanjaya, SE. )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Didi Sanjaya, SE
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 06 Desember 1991
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Lingk.Mande II RT 005/ RW 002 Kel.Mande Kota Bima

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak menjadi anggota dan/atau pengurus
partai politik. Agar segera bisa di cabut dan dikeluarkan nama saya di Partai

Kebangkitan Nasional (PKN).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Pengurus KKPS di lingkungan Kelurahan Mande 2018-
2023.

Dibuat di : Bima, 08 Desember 2023

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

( Didi Sanjaya, SE )
 PENGURUS
PARTAI KEBANGKITAN NASIONAL (PKN)
CABANG KOTA BIMA
Alamat : Jln.Mawar, Rt 11 Rw 04 Lewi Sape Kelurahan Sarae Kecamatan Rasanae Barat Kota Bima

SURAT KETERANGAN
YANG BERSANGKUTAN TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
No........./........./ ......./2023

Dewan Pimpinan Cabang Partai Kebangkitan Nasional (PKN) menerangkan bahwa :

N a m a : Didi Sanjaya, SE

Jenis Kelamin : LAKI -LAKI

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Bima, 06 Desember 1991

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Mande II RT 005/ RW 002 Kel.Mande Kota Bima

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai Kebangkitan Nasional (PKN) yang

bersangkutan tidak pernah menjadi anggota Partai Kebangkitan Nasional (PKN) sama
sekali.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPPS Kelurahan Mande

Bima, 08 Desember 2023

Ketua Cabang
Partai Kebangkitan Bangsa (PKN)

( Drs. Ahmad )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didi Sanjaya, SE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 06 Desember 1991
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Lingk.Mande II RT 005/ RW 002 Kel.Mande Kota Bima

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota KPPS Kelurahan
Mande Kota Bima.
*

Bima, 08 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Didi Sanjaya, SE. )

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SHOLIHUL HADI .

Jenis Kelamin : LAKI -LAKI

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI ,16 januari 1973./..40. tahun;

Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA

Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
Anggota KPU Kabupaten PATI sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku,
dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaannya. Apabila saya
tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Kabupaten PATI sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat pada :
Pada tanggal : 27 AGUSTUS 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

(SHOLIHUL HADI )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA
MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SHOLIHUL HADI .

Jenis Kelamin : LAKI -LAKI

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI ,16 januari 1973./..40. tahun;

Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA

Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU Kabupaten
PATI jika terpilih nanti, bersedia tidak menduduki Politik, Jabatan Di Pemerintahan
Dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama
masa keanggotaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten PATI sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat pada :
Pada tanggal : 27 AGUSTUS 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

(SHOLIHUL HADI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA
PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SHOLIHUL HADI .

Jenis Kelamin : LAKI -LAKI

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI ,16 januari 1973./..40. tahun;

Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA

Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten PATI sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum

Dibuat pada :
Pada tanggal : 27 AGUSTUS 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

(SHOLIHUL HADI )
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON
ANGGOTA KPPS KELURAHAN MANDE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didi Sanjaya, SE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 06 Desember 1991
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Lingk.Mande II RT 005/ RW 002 Kel.Mande Kota Bima

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS Kelurahan Mande Kota Bima
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPPS Kelurahan Mande Kota Bima
Nomor ......... tanggal ....................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal
11 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Bima, 08 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Didi Sanjaya, SE. )

Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat*)
PAS
PHOTO
3X4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : SHOLIHUL HADI
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI ,16 januari 1973./..40. tahun;
4. Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PN GABUS
5. Alamat : KARANG KONANG WINONG PATI
6. Status Perkawinan : a. sudah kawin *)
b. INDAH WAHYU W.
c. jumlah anak 2 orang.
7. Pekerjaan : ................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. S 1 IAIN SUNAN KALIJAGA 1996
b. S1 UNNES SEMARANG 2003.
c. ...........................................................
d. ...........................................................
e. ...........................................................
9. Pengalaman Pekerjaan
a. khusus kepemiluan : a. KIPP
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................

b. non kepemiluan : a. JAMPI

10. Karya Tulis/Publikasi
a. khusus kepemiluan/
demokrasi
b. PUKATWINDU
c. LINDU AJI
d. ILO - IPEC
: a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................

b. non kepemiluan : a. PEMIKIRAN DEMOKRASI PANCASILA

b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................
11. Lain-lain : PERGOLAKAN PEMIKIRAN ZIAUDDIN
SARDAR TENTANG SAINS DAN TEKNOLOGI

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten PATI *

PATI, 27 AGUSTUS 2013

Yang Membuat,
Materai
6.000

(SHOLIHUL HADI. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
GURU SMK PERMATA NUSANTARA

SHOLIHUL HADI

RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI

Kabupaten PATI