DEWAN PIMPINAN KECAMATAN RASANAE BARAT KOTA BIMA

PARTAI REPUBLIK

KETUA : YUSRAN, SE

SEKRETARIS : AHMAD, S. Ag

BENDAHARA : IRA HAERUNISYAH

 DEWAN PIMPINAN DAERAH ( DPD II ) KOTA BIMA
PARTAI REPUBLIK
Jln. Lintas Sape Kelurahan Oimbo Kecamatan Rasanae Timur Kota Bima

Bismillahirrahmanirrahim

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan ini :

Nama : YUSRAN, SE

Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 01 – 07 – 1964

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Ir. Soetami Rt.003 Rw.001 Kel. Kumbe Kec. Rasanae Timur

Nomor KTP : 5272020107640173

 Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak merangkap menjadi anggota maupun pengurus
partai lainnya.

 Sejak saat ini saya telah mendaftar dan terdaftar sebagai Anggota Partai Republik.

 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Bima, 10 September 2022

Saya yang menyatakan,

YUSRAN, SE
 DEWAN PIMPINAN DAERAH ( DPD II ) KOTA BIMA
PARTAI REPUBLIK
Jln. Lintas Sape Kelurahan Oimbo Kecamatan Rasanae Timur Kota Bima

Bismillahirrahmanirrahim

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan ini :

Nama : AHMAD, S. Ag

Tempat/Tanggal Lahir : Bontokape, 02 – 03 – 1971

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kumbe Rt.003 Rw.001 Kel. Kumbe Kec. Rasanae Timur

Nomor KTP : 3603180203710024

 Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak merangkap menjadi anggota maupun pengurus
partai lainnya.

 Sejak saat ini saya telah mendaftar dan terdaftar sebagai Anggota Partai Republik.

 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Bima, 10 September 2022

Saya yang menyatakan,

AHMAD, S. Ag.
 DEWAN PIMPINAN DAERAH ( DPD II ) KOTA BIMA
PARTAI REPUBLIK
Jln. Lintas Sape Kelurahan Oimbo Kecamatan Rasanae Timur Kota Bima

Bismillahirrahmanirrahim

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan ini :

Nama : IRA HAERUNISYAH

Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 30 – 11 – 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : URT

Alamat : Kumbe Rt.003 Rt.002 Kel. Kumbe Kec. Rasanae Timur

Nomor KTP : 5272047011940001

 Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak merangkap menjadi anggota maupun pengurus
partai lainnya.

 Sejak saat ini saya telah mendaftar dan terdaftar sebagai Anggota Partai Republik.

 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Bima, 10 September 2022

Saya yang menyatakan,

IRA HAERUNISYAH