SURAT IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumandari
Tempat & Tanggal Lahir : Risa, 20 November 1982
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Sarae Desa Rabakodo Kecamatan Woha

Dengan ini memberikan izin kepada suami saya :

Nama : Abdul Haris Muslim, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, !7 Januari 1975
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
NIP : 19750117 2003 12 1 006
Jabatan : Fungsional Penyuluhan Penyelia Lanjutan
Provinsi/Unit Utama Asal : Nusa Tenggara Barat
Alamat : RT 010 RW 005 Dusun Sarae Desa Rabakodo
Kecamatan Woha Kabupaten Bima

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2018 di Universitas Diponegoro, Fakultas Kesehatan
Masyarakat, Program Studi Magister Promosi Kesehatan, Peminatan Promosi Kesehatan.

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

Bima, 15 Januari 2018

Yang membuat

( Sumandari )