MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT.

DPD

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT

TERHADAP DOKUMEN PENCALONAN PERSEORANGAN PESERTA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

Motoling Dua, 23 Feb 2023

Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Minahasa Selatan
di –
Amurang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JACKSEN WENSLY RABUISA
NIK : 7105070610850001
Tempat/Tanggal Lahir : Motoling / 06 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Motoling Dua Jaga 5
No. Telp/HP : 082188798327
Alamat Surat Elektronik : jacksenrabuisa@gmail.com
A. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait dokumen dukungan
bakal calon anggota DPD bahwa saya BUKAN PENDUKUNG bakal calon
anggota DPD Provinsi SULAWESI UTARA atas nama MAYA RUMANTIR
B. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait Daftar Calon
Sementara anggota DPD dengan uraian sebagai berikut:
Saya merasa tidak pernah melakukan ataupun menandatangi sebagai pendukung
dari Calon DPD Provinsi Sulawesi Utara an. Maya Rumantir. Dapat saya jelaskan
untuk data saya, dicatut oleh orang yang tidak bertanggungjawab
C. Masukan dan tanggapan ini dilampiri dengan dokumen sebagai
berikut:
1. KTP-el
2. Hasil Verifikasi Faktual dari KPU Minahasa Selatan
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pemberi Tanggapan,

(JACKSEN WENSLY RABUISA)

Keterangan:
1. *) Pilih salah satu
2. A diisi untuk tanggapan pendukung, B diisi untuk tanggapan terhadap DCS