MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT.

DPD

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT

TERHADAP DOKUMEN PENCALONAN PERSEORANGAN PESERTA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

Air Putih, 08 Februari 2023

Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota*)
Asahan
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELVIDA NURMINTAULI MANURUNG
NIK : 1209086910810002
Tempat/Tanggal Lahir : Air Putih, 29 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun I Desa Air Putih
No. Telp/HP : 0813 7075 1631
Alamat Surat Elektronik : elvidamanroe@yahoo.com
A. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait dokumen dukungan
bakal calon anggota DPD bahwa saya BUKAN PENDUKUNG bakal calon
anggota DPD Provinsi Sumatera Utara atas
nama Dedi Iskandar Batu Bara
B. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait Daftar Calon
Sementara anggota DPD dengan uraian sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. Masukan dan tanggapan ini dilampiri dengan dokumen sebagai
berikut:
1. KTP-el
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. ...........................................................................................................
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pemberi Tanggapan,

ELVIDA NURMINTAULI MANURUNG

Keterangan:
1. *) Pilih salah satu
2. A diisi untuk tanggapan pendukung, B diisi untuk tanggapan terhadap DCS