DEWAN PIMPINAN DAERAH

LSM LINGKAR MERAH PUTIH NASIONAL

SK.MENKUMHAM AHU-0011069.AH.1.07.TAHUN 2016
www.impn.org

FORMULIR DATA ANGGOTA

Nama Lengkap : Miskan, S.Pd
Tempat/Tanggal : Bima, 07 – 08 – 1960
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Jln. Datuk Di banta Kel. Jatibaru
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil ( PNS )
Alamat Kantor : Jln. Karantina Baru
Jabatan : Kepala Sekolah
No. Tlp. Kantor : 082340289695
Status : Kawin
No. Tlp. Rumah & HP : 082340289695
Email : miskanjatibaru@gmail.com
Pengalaman Organisasi : LKMD
Masa Jabatan : Thn 1990 s/d 2005
Tanggungan : -
Nama Suami/Istri : Raodah
No. Handphone :-
Jumlah Anak : 6 ( Enam ) orang
Data yang saya berikan diatas adalah dengan sebenarnya.
Dan saya siap dan bersedia untuk bergabung dengan dewan Pimpinan Daerah / Cabang
Lembaga Swadaya masyarakat Lingkar Merah Putih Nasional (LSM LMPN)
 DEWAN PIMPINAN DAERAH
LSM LINGKAR MERAH PUTIH NASIONAL
SK.MENKUMHAM AHU-0011069.AH.1.07.TAHUN 2016
www.impn.org

Maka dengan ini saya menyatakan :

1. Mematuhi /AD/ART serta peraturan Organisasi Lembaga Swadaya Masyarakat

Lingkar Merah Putih Nasional. Dan apabila saya melanggar peraturan AD/ART serta
peraturan Organisasi maka saya siap untuk di cabut keanggotaan dan di berhentikan
dari ke anggotaan dalam waktu 1x24 jam dari DPP Lembaga Swadaya Masyarakat
Lingkar Merah Putih Nasional sesuai dengan AD/ART dan peraturan Organisasi di
Lembaga Swadaya Masyarakat Lingkar Merah Putih Nasional.
2. Mengabdi untuk masyarakat luas dengan berdasarkan pancasila dan UUD 1945.
3. Dapat menjelaskan Tugas dan Kewajiban yang diberikan oleh Lembaga Swadaya
Masyarakat Lingkar Merah Putih Nasional dengan sepenuh hati, penuh tanggung jawab
dan atas azas kemanusiaan dan kemasyarakatan.

Demikian surat pernyataan keanggotaan saya berikan, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bima, 19 Maret 2019

Hormat Saya,

Miskan, S.Pd