SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAKWA KEPADA

ALLAH SWT DAN SANGGUP MENJALANKAN SYARI'AT ISLAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMLI ABDULLAH

Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 31-12-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lancok, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya senantiasa Beriman dan Bertakwa
kepada Allah SWT dan sanggup menjalankan Syari'at Islam secara Kaffah dan benar sesuai dengan
ketentuan Qanun Syari'at Islam dan peraturan perundang-undangan lainya.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Lancok, 18 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

RAMLI ABDULLAH
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945
SERTA PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMLI ABDULLAH
Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 31-12-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lancok, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan Setia dan Taat kepada Pancasila
dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggumg
jawab.

Lancok, 18 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

RAMLI ABDULLAH
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI
GAMPONG SETELAH TERPILIH MENJADI KEUSYIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMLI ABDULLAH
Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 31-12-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lancok, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di
Gampong Lancok Kecamatan Meurah Dua Kab. Pidie Jaya apabila saya terpilih menjadi
keusyik.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan ADM Calon
Keusyik, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lancok, 18 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

RAMLI ABDULLAH
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI CALON KEUSYIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMLI ABDULLAH
Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 31-12-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lancok, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri apabila telah
ditetapkan menjadi Calon Keusyik Gampong Lancok.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan ADM Calon
Keusyik, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lancok, 18 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

RAMLI ABDULLAH
 DAFTAR : USULAN PENETAPAN KEUCHIK
GAMPONG LANCOK KECAMATAN
MEURAH DUA KABUPATEN PIDIE JAYA

1. NOMOR URUT :
2. NAMA : RAMLI ABDULLAH
3. TEMPAT/TGL. LAHIR : MANYANG LANCOK, 01 JULI 1950
4. AGAMA : ISLAM
5. JABATAN :
6. PENDIDIKAN :
7. GAMPONG : LANCOK
8. KEMUKIMAN : KUTA RENTANG
9. KECAMATAN : MEURAH DUA
10. JUMLAH PENDUDUK :
11. MULAI BERLAKU :
12. MENGGANTIKAN KEUCHIK
GAMPONG LANCOK : Lama
a. NAMA : SOFYAN HAITAMI
b. KAPUTUSAN BUPATI PDIE JAYA
NOMOR : 141/033/G/2008
TANGGAL : 14 Februari 2008
13. KETERANGAN :

CAMAT MEURAH DUA

MAHDI, S. Sos
NIP : 19581231 18603 1 066
 SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENJADI
PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMLI ABDULLAH
Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 31-12-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lancok, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi sebagai pengurus pertai

politi baik tingkat DPD kabupaten dan tingkat DPC kecamatan maupun di tingkat gampong, dan

apabila nanti saya merupakan salah satu dari pada pengurus partai politik, maka saya bersedia dicoret

dari calon Keuchik Gampong Lancok dan bersedia diberhentikan dari jabatan Keuchik Gampong

apabila saya terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Lancok, 18 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

RAMLI ABDULLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG LANCOK

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : / LC / KTR / 2012

Keuchik Gampong Lancok Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : RAMLI ABDULLAH

Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 31-12-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lancok, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Lancok Kec. Meurah Dua Kab.
Pidie Jaya.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan ADM
Seleksi Calon Keuchik Gampong Lancok 2012 s/d 2017.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Lancok, September 2011

PJ. Keusyik Gampong Lancok

A. BAKAR HARUN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : RAMLI ABDULLAH

2. Tanggal Lahir : 31-12-1969
3. Tempat : Pulo Naleung
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Jabatan : Imum Meunasah Lancok
7. Gampong : Lancok
8. Mukim : Kuta Reuntang
9. Kecamatan : Meurah Dua
10. Pendidikan
a. Umum : SMA
b. Khusus :
11. Parpol / ormas :
a. Sekarang :
b. Yang pernah :

Demikianlah riwayat hidup singkat ini diperbuat dengan sebenarnya dan dengan mengingat
sumpah jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Lancok, 18 Juni 2012

Camat Meurah Dua Yang membuat pernyataan

( Mahdi, S. Sos ) RAMLI ABDULLAH

NIP : 19581231 18603 1 066
Nomor : 1st/ 2012 Lancok, 18 Juni 2012
Lamp : 1 Eks Kepada Yth,
Hal : Permohonan Calon Keuchik Panitia Pemilihan Keuchik
Gampong Lancok Gampong Lancok
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMLI ABDULLAH
Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 31-12-1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Lancok Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Bermohon untuk diperkenankan untuk menjadi Calon Keuchik : Gampong Lancok Kemukiman Kuta
Rentang Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya

Bersama ini turut saya lampirkan Bahan Sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Allah SWT dan sanggup menjalan kan Syari' at
Islam.
2. Surat keterangan mampu membaca Alqur-an yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama

Kecamatan.
3. Surat Pernyataan dan taat kepada Pancasila, Undang-undang 1945, Negara dan
Pemerintahan Republik Indonesia.

4. Surat keterangan Catatan Kepolisian dari Polri

5. Surat Keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan (KTP)
6. Surat keterangan kesehatan dari Dokter Pemerintah.
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir.
9. Pas Photo Warna ukuran 4x6 sebanyak 4 Lembar

10. Surat Pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan Politik apabila terpilih menjadi Keuchik.
11. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi
Keuchik.
12. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila Terpilih Menjadi Keuchik.

Demikianlah surat Pemohonan ini saya sampaikan dan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

RAMLI ABDULLAH