SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI

PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAINAL ABIDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 06-06-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi sebagai pengurus Partai
Politik baik ditingkat DPD Kabupaten dan Tingkat DPC Kecamatan maupun ditingkat Gampong,
dan apabila nanti saya ternyata merupakan salah satu dari pada Pengurus Partai Politik, maka saya
bersedia dicoret dari Daftar Calon Keuchik Gampong Dayah Kruet dan bersedia di berhentikan
dari Jabatan Keuchik Gampong apabila saya terpilih menjadi Keuchik Gampong Dayah
Kruet Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan ADM Calon
Keusyik, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dayah Kruet, 14 Juni 2011

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN
 SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAKWA KEPADA
ALLAH SWT DAN SANGGUP MENJALANKAN SYARI'AT ISLAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAINAL ABIDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 06-06-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya senantiasa Beriman dan Bertakwa
kepada Allah SWT dan sanggup menjalankan Syari'at Islam secara Kaffah dan benar sesuai dengan
ketentuan Qanun Syari'at Islam dan peraturan perundang-undangan lainya.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan ADM Calon
Keusyik, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dayah Kruet, 14 Juni 2011

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945
SERTA PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAINAL ABIDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 06-06-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan Setia dan Taat kepada Pancasila
dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan ADM Calon
Keusyik, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dayah Kruet, 14 Juni 2011

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG DAYAH KRUET

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /DK/ / 2011

Keuchik Gampong Dayah Kruet Kemukiman Kuta Reuntang Kecamatan Meurah Dua Kabupaten
Pidie Jaya, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ZAINAL ABIDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 06-06-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Dayah Kruet
Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya, yang bersangkutan berdomisili / menetap di alamat
tersebut di atas secara sah menurut ketentuan kependudukan, surat keterangan ini kami keluarkan
untuk keperluan ADM Calon Geusyik Gampong.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dayah Kruet, 14 Juni 2011

PLT. Geuchik Gampong Dayah Kruet
SEKDES

RUSLI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI
GAMPONG SETELAH TERPILIH MENJADI KEUSYIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAINAL ABIDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 06-06-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di
Gampong Dayah Kruet Kecamatan Meurah Dua Kab. Pidie Jaya apabila saya terpilih menjadi
keusyik.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan ADM Calon
Keusyik, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dayah Kruet, 14 Juni 2011

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI CALON KEUSYIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAINAL ABIDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 06-06-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri
apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keusyik Gampong Dayah Kruet.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan ADM Calon
Keusyik, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dayah Kruet, 14 Juni 2011

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG DAYAH KRUET

SURAT KETERANGAN MAMPU MEMBACA AL-QUR’AN

Nomor : /DK/ / 2011

Keuchik Gampong Dayah Kruet Kemukiman Kuta Reuntang Kecamatan Meurah Dua Kabupaten
Pidie Jaya, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ZAINAL ABIDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 06-06-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya..

Sepengetahuan kami yang tersebut namanya diatas ianya mampu membaca Al-Qur’an, surat
keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan kelengkapan ADM Calon Geusyik dan Pengurusan
Surat Mampu Membaca Al-Qur’an dari KUA Kecamatan Meurah Dua.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dayah Kruet, 14 Juni 2011

PLT. Geuchik Gampong Dayah Kruet
SEKDES

RUSLI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG DAYAH KRUET

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /SN/KTR/ 2011

Keuchik Gampong Dayah Kruet Kemukiman Kuta Reuntang Kecamatan Meurah Dua Kabupaten
Pidie Jaya, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HUSNI IBNU
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya

Sepengetahuan kami yang tersebut namanya diatas ianya berbadan sehat, surat keterangan ini kami
keluarkan untuk keperluan kelengkapan ADM Calon Geusyik Gampong dan Pengurusan Surat
Keterangan Berbadan Sehat dari dokter.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana perlunya.

Dayah Kruet, 09 Mei 2011

An. Geuchik Gampong Dayah Kruet
SEKDES
 KARIMUDDIN HAMID
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG DAYAH KRUET

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : /SN/KTR/ 2011

Keuchik Gampong Dayah Kruet Kemukiman Kuta Reuntang Kecamatan Meurah Dua Kabupaten
Pidie Jaya, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HUSNI IBNU
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua, Kab. Pidie Jaya

Sepengetahuan kami yang tersebut namanya diatas ianya berkelakuan baik dan tidak tersangkut
dengan perkara Pidana dan tindak kriminal atau organisasi terlarang lainnya, surat keterangan ini
kami keluarkan untuk keperluan ADM Calon Geusyik Gampong dan Pengurusan SKCK.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana perlunya.

Dayah Kruet, 09 Mei 2011

An. Geuchik Gampong Dayah Kruet
SEKDES

KARIMUDDIN HAMID
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh – Medan Sp. 4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : /PKM-MD/V/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Laura Machnum

NIP : 19801221 200904 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Kec. Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Erdi Jamil
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Berat Badan : 95 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Dayah Kruet Kec. Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan ”Sehat” dipergunakan
untuk ”Kelengkapan Administrasi Calon Keuchik Gampong”.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 16 Mei 2011

Kepala Puskesmas Meurah Dua

dr. Laura Machnum

NIP. 19801221 200904 2 004