Dayah Kruet, 17 Juni

Nomor : Ist/ 2011 Kepada Yth,

Lamp : 1 Eks Bapak Bupati Pidie Jaya
Hal : Permohonan Calon Keuchik C/q. Panitia Pemilihan Keuchik
Gampong Dayah Kruet Gampong Dayah Kruet
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAINAL ABIDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Datah Kruet, 06-06-1968
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Dayah Kruet Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Bermohon untuk diperkenankan untuk menjadi Calon Keuchik :

Gampong : Dayah Kruet
Kemukiman : Kuta Baroh
Kecamatan : Meurah Dua
Kabupaten : Pidie Jaya

Bersama ini turut saya lampirkan Bahan Sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Allah SWT dan sanggup menjalan kan
Syari' at Islam.
2. Surat keterangan mampu membaca Alqur-an yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan.
3. Surat Pernyataan dan taat kepada Pancasila, Undang-undang 1945, Negara dan
Pemerintahan Republik Indonesia.
4. Surat keterangan Catatan Kepolisian dari Polri
5. Surat Keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan (KTP)
6. Surat keterangan kesehatan dari Dokter Pemerintah.
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir.
9. Pas Photo Warna ukuran 4x6 sebanyak 4 Lembar

10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjadi Pengurus Partai Politik

11. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi Keuchik.
12. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon.

Demikianlah surat Pemohonan ini saya sampaikan dan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

ZAINAL ABIDIN