Nomor : Istimewa Ujong Gampong, 19 Oktober 2009

Lampiran : - Kepada Yth,

Perihal : Mohon Bantuan Dana Bapak Pimpinan Baitul Mal
Kabupaten Pidie
di_
Sigli
Assalamu’alaikum wr, wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asma Husna

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl. Lahir : Segihah, 08-01-1996
Kebangsaan : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat Sekarang : Ujong Gampong Kec. Simpang Tiga Kab. Pidie

Benar saya telah memeluk Agama Islam atas kesadaran saya sendiri pada Tanggal 25 Agustus 2009
(surat pernyataan terlampir)
Perlu juga saya beritahukan kepada Bapak bahwa saat ini saya numpang di rumah Mertua Kakak
saya (Yupini) serta tiada yang menanggung segala biaya hidup saya terutama untuk mempelajarai
berbagai Ilmu Agama Islam pada masa yang akan datang, oleh karena itu dengan segala
kesungguhan hati dengan ini memohon bantuan dana dari Bapak

Demikian pernohonan ini saya ajukan ke hadapan Bapak dan semoga terkabul hendaknya, terima
kasih atas perhatiannya, amin ya rabbal alamin

Pemohon

Mengetahui,
Geuchik Ujong Gampong

ASMA HUSNA

MARWAN

Tembusan :
1. Bapak Bupati Pidie
2. Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten Pidie
3. Bapak Ketua MPU Kabupaten Pidie
4. Bapak Camat Simpang Tiga
5. Bapak KUA Kecamatan Simpang Tiga
6. Ketua MPU Kecamatan Simpang Tiga

Nomor : Istimewa Ujong Gampong, 19 Oktober 2009

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Dana Bapak Pimpinan Baitul Mal
Kabupaten Pidie
di_
Sigli
Assalamu’alaikum wr, wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yupini
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl. Lahir : Segihah, 18 Oktober 1986
Kebangsaan : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Ikut Suami
Alamat Sekarang : Ujong Gampong Kec. Simpang Tiga Kab. Pidie

Benar saya telah memeluk Agama Islam atas kesadaran saya sendiri pada Tanggal
25 Agustus 2009 (surat pernyataan terlampir) sehubungan dengan hal dimaksud,
dengan ini saya mohon bantuan dana dari Bapak sebagai upaya untuk menunjang
kehidupan saya dan untuk saat ini saya tiada penyediaan sedikit dana.
Perlu saya beritahukan juga bahwa saya untuk saat ini numpang tinggal dirumah
Mertua di Ujong Gampong Kecamatan Simpang Tiga.

Demikian pernohonan ini saya ajukan ke hadapan Bapak dan semoga terkabul
hendaknya, terima kasih atas perhatiannya, amin ya rabbal alamin

Pemohon

Mengetahui,
Geuchik Ujong Gampong YUPINI

MARWAN

Tembusan :
1. Bapak Bupati Pidie
2. Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten Pidie
3. Bapak Ketua MPU Kabupaten Pidie
4. Bapak Camat Simpang Tiga
5. Bapak KUA Kecamatan Simpang Tiga
6. Ketua MPU Kecamatan Simpang Tiga

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 KECAMATAN SIMPANG TIGA
GAMPONG UJONG GAMPONG
SURAT KETERANGAN MUALLAF
NOMOR ; 447.4/X/UJGP/2009

Geuchik Gampong Ujong Gampong Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidiedengan ini
menerangkan bahwa :
1. Nama : Yupini
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl/Lahir : Seginah, 14-10-1986
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan :IRT
Agama Asal : Khatolik
Agama Sekarang : Islam
Alamat Asal : Desa Aur Sampuk Kecamatan Singah Tamila Kabupaten Landak
Provinsi Kalimantan Barat.
Alamat Sekarang : Gampong Ujong Gampong Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten
Pidie.

2. Nama : Asma Husna

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl/Lahir : Seginah, 08-01-1996
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan :-
Agama Asal : Khatolik
Agama Sekarang : Islam
Alamat Asal : Desa Aur Sampuk Kecamatan Sengah Temila Kabupaten Landak
Provinsi Kalimatan Barat.
Alamat Sekarang : Gampong Ujong Gampong Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten
pidie.

Bahwa benar kedua nama tersebut diatas sebagai penduduk Ujong Gampong Kecamatan
Simpang Tiga Kabupaten Pidie dan keduanya (sebagai kakak beradik) benar telah memeluk Agama
Islam atas kesadaran sendiri pada tanggal, Bulan dan Tahun seperti tertera dalam surat pernyataan ini
(terlampir). Dan untuk sementara waktu keduanya masih numpang tinggal dirumah Tgk. Said
Ridwan (Imum Menasah Ujong Gampong). Sebagai mertua dari Yupini.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Ujong Gampong, 14 Oktober 2009

Geeuchik Ujong Gampong.

Mengetahui
Camat Kecamatan Simpang Tiga

MARWAN

Drs. H. RIDWAN
Pembina/ Nip. 19571231 1980003 1 070