DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :

NIK (Nomor Induk Jenis BB Lahir Nama Orang

No No. Kartu Keluarga Nama Anak Anak ke Tgl Lahir NIK Ayah Nama Ibu
Kependudukan) Kelamin (kg) Tua Ayah
 Cara Ukur Buku KIA Asi Eksklusif (< 6 Bulan)

No. Tlp Orang Tanggal

Alamat RT RW BB (Kg) TB (CM) Bulan I Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4
Tua Pengukuran
1. Telentang 1. Ya
2. 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
Berdiri
 Asi Eksklusif Vitamin A Vitamin A
(< 6 Bulan) IMD Pemberian PMT U/ Balita 6-59 Bulan
6 Bulan Februari Agustus

Bulan 5 Bulan 6
1. Ya 1. Ya Sumber PMT
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Pemberian 1. Pusat Tgl
2. 2.
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak Ke Pemberian
Tidak Tidak 2. Daerah
3. Pusat Daerah