Provinsi :

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :

BB
No. Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Jenis Nama Orang
No Nama Anak Anak ke Tgl Lahir Lahir NIK Ayah Nama Ibu
Kependudukan) Kelamin Tua Ayah
(kg)
 DATA SASARAN BALITA

Cara Ukur Buku KIA Asi Eksklusif (< 6 Bulan)

No. Tlp Tanggal

Alamat RT RW BB (Kg) TB (CM) Bulan I Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4
Orang Tua Pengukuran
1. Telentang 1. Ya
2. 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
Berdiri
 Asi Eksklusif Vitamin A Vitamin
(< 6 Bulan) IMD A Pemberian PMT U/ Balita 6-59 Bulan
6 Bulan Februari Agustus

Bulan 5 Bulan 6 Jika pilihan 1 (pusat) Jika pilihan 2 (Daerah)

1. Ya Sumber PMT
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Pemberian 1. Pusat Tgl jumlah jumlah
2.
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak Ke Pemberian pemberian Pusat pemberian Daerah
Tidak 2. Daerah (Bungkus) (Kalori)
3. Pusat Daera