KUESIONER PENGAMBILAN DATA DASAR (PDD)

PERENCANAAN PROGRAM GIZI DALAM SKALA MIKRO

TAHUN 2023

KUESIONER BALITA

CAKUPAN PROGRAM GIZI DAN KESEHATAN DI TINGKAT KELURAHAN/DESA

Kode Indikator Jawaban
1 SKDN
1) Semua jumlah balita yang ada di kelurahan (S)
2) Jumlah balita yang memiliki KMS (K)
3) Jumlah balita yang ditimbang (D)
4) Jumlah balita yang naik berat badannya (N)
2 Data Status Gizi (BPB) tahun ……. Berdasarkan indeks (BB/U) %
1) Gizi lebih
2) Gizi baik
3) Gizi Kurang
3 Cakupan ASI Esklusif ( 0 – 6)
4 Cakupan Fe I
5 Cakupan Fe III
6 Cakupan Vit A Balita
7 Data 10 Besar Penyakit %
7a Balita
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
7b Ibu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kuesioner Balita | Halaman 1 dari 6

CAKUPAN PROGRAM GIZI DAN KESEHATAN DI TINGKAT KELURAHAN/DESA
Kode Indikator Jawaban
9.
10.
7c Penyebab Kematian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

DATA BALITA
NB Nama Balita
TTL Tanggal lahir (mm/dd/yyyy)
KMS Apakah balita punya KMS/ Buku KIA? 1. Ya [ ]
2. Tidak
CAKUPAN PROGRAM GIZI DAN KESEHATAN DI TINGKAT RUMAH TANGGA
Penggunaan Garam Beryodium
GY1 Apakah jenis garam yang digunakan di 1. Garam bata [ ]
rumah tangga? 2. Garam curah/kasar
3. Garam halus
4. Garam gurih
77. Lainnya, sebutkan…
88. Tidak tahu
GY2 Apakah alasan menggunakan jenis garam 1. Karena mengandung iodium [ ]
tersebut? 2. Karena ada di pasar/Toko
3. Murah
77. Lainnya, sebutkan…
88. Tidak tahu
GY3 Sebutkan merek garam yang digunakan di
rumah tangga!
GY4 Hasil Test Garam 1. Ada (ungu tua/sesuai label) [ ]
2. Tidak Ada (ungu muda/putih)
GY5 Penyimpanan garam dalam wadah tertutup 1. Ya [ ]
2. Tidak
GY6 Penyimapanan garam Kena Sinar Matahari 1. Ya [ ]
2. Tidak
GY7 Meletakan garam dekat Sumber Panas 1. Ya [ ]
2. Tidak

GY8 Warna wadah penyimpan garam 1. Gelap [ ]

2. Terang

Kuesioner Balita | Halaman 2 dari 6

GY9 Cara Penggunaan Garam 1. Diberikan saat pemasakan [ ]
2. Setelah pemasakan
GY10 Jenis Garam yang Digunakan 1. Halus [ ]
2. Krosok (Curai)
3. Bata
Kapsul Vitamin A [khusus usia 6-59 bulan]
VA1 Berapa kali anak anak diberi kapsul Vitamin
A sejak Januari 2023 sampai saat ini ……. kali
VA1a Jika Nol (0) atau tidak pernah, apa 1. Tidak hadir ke Posyandu [ ]
alasannya tidak diberi Vitamin A 2. Tidak tau vitamin A penting
3. Tidak ada pembagiannya di
Posyandu
4. Menolak diberikan
Pemantauan Pertumbuhan [khusus usia 0-59 bulan]
T1 Apakah 3 bulan terakhir balita ditimbang 1. Tidak pernah [ ]
berat badannya? 2. 1 kali
3. 2x tidak berturut-turut
4. 2x berturut
5. Ya, 3 kali
T2 Apakah 3 bulan terakhir balita diukur 1. Tidak pernah [ ]
panjang/tinggi badannya? 2. 1 kali
3. 2x tidak berturut-turut
4. 2x berturut
5. Ya, 3 kali
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) [khusus usia 6-59 bulan]
PMT1 Apakah balita Anda mendapat PMT di 1. Ya [ ]
Posyandu? 2. Tidak

PMT2 Apakah balita Anda pernah/ edang diberi 1. Ya [ ]

PMT setiap hari? 2. Tidak

STATUS GIZI BALITA

BB Pengukuran Berat Badan
a. Pengukuran 1 __ __, ___ kg Maksimum beda pengukuran: 0.1 kg
b. Pengukuran 2 __ __ , ___ kg
TB Pengukuran Panjang/Tinggi Badan
Posisi 1. Telentang Maksimum beda pengukuran:
2. Berdiri Panjang Badan= 0.5 cm
Tinggi Badan = 1.0 cm
a. Pengukuran 1
___ ___ ___ , ____ cm Jika anak Baduta diukur menggunakan
tinggi badan, hasil pengukuran
b. Pengukuran 2
___ ___ ___, ____cm ditambahkan 0,7 cm
STATUS KESEHATAN BALITA
Penyakit yang diderita balita dalam satu bulan terakhir :
SK1 Diare 1. Ya [ ]

Kuesioner Balita | Halaman 3 dari 6

 2. Tidak
SK2 ISPA 1. Ya [ ]
2. Tidak
SK3 Penyakit primer kompleks tuberkulosis 1. Ya [ ]
(PKTB) 2. Tidak
SK4 Penyakit kronis lainnya, sebutkan 1. Ya [ ]
2. Tidak

HIGIENE DAN SANITASI

HS1 Apakah Ibu selalu mencuci tangan sebelum 1. Ya [ ]
menyuapi anak? 2. Tidak
HS2 Apakah Ibu memakai sabun saat mencuci 1. Ya [ ]
tangan sebelum menyuapi anak? 2. Tidak
HS3 Apakah Ibu terbiasa meniup makanan 1. Ya [ ]
sebelum di suapkan pada anak? 2. Tidak
HS4 Apakah Ibu mengunyah makanan terlebih 1. Ya [ ]
dahulu sebelum diberikan pada anak? 2. Tidak

PRAKTIK PEMBERIAN MAKAN BAYI DAN ANAK (PMBA)

1 Apakah anak ibu pernah diberikan 1 Ya 88 Tidak Tahu
ASI? 2 Tidak 99 Tidak dijawab
1a Jika TIDAK, apa alasan tidak 1 Masalah pada puting susu
memberikan ASI? 2 Tidak ada ASI yang keluar dari payudara
3 Saya memiliki penyakit
JANGAN BACAKAN PILIHAN 4 Disarankan oleh petugas kesehatan
JAWABAN 5 Tidak diijinkan keluarga
6 Mempengaruhi bentuk/penampilan
payudara
7 Sibuk/bekerja Jauh dari rumah
8 Anak menolak disusui
9 Lainnya (sebutkan): …………...…………
66. Tidak relevan
88 Tidak tahu
99 Tidak ada jawaban
2 Berapa lama setelah kelahiran, 1 Segera atau dalam satu jam setelah
anak diletakkan di dada ibu? kelahiran
2 Dalam 24 jam
JANGAN BACAKAN PILIHAN 3 Setelah satu hari
JAWABAN 4 Tidak diletakkan di dada
(GALI: kapan anak tersebut lahir? 88 Tidak tahu
99 Tidak ada jawaban
3 Dalam 2 hari pertama sejak 1. Ya
kelahiran, apakah anak diberi 2. Tidak
minuman/makanan lain selain ASI? 88 Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
4 Dalam 6 bulan sejak kelahiran, 1. Ya
apakah anak diberi 2. Tidak
minuman/makanan lain selain ASI? 88 Tidak tahu

Kuesioner Balita | Halaman 4 dari 6

PRAKTIK PEMBERIAN MAKAN BAYI DAN ANAK (PMBA)
99. Tidak ada jawaban
4a Jika ya, apa yang diberikan ke anak 1. Air putih
dalam 6 bulan pertama selain ASI? 2. Susu / susu formula
(multiple answer) 3. Minuman lain selain air putih dan susu
/susu formula
4. MPASI
5 Pada usia berapa anak ibu 5. < 2 minggu
diberikan makanan pertama kali 6. 2- 4 minggu
selain ASI 7. <4 bulan
8. 4-6 bulan
9. < 6 bulan
10. ≥ 6 bulan
66. Tidak relevan (jika anak belum makan)
88. Tidak tahu
99 Tidak ada jawaban
6 Apakah anak ibu kemarin dan hari 3. Ya
ini minum sesuatu dari botol 4. Tidak
dengan menggunakan dot? 88 Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban

REKAPAN KONSUMSI MAKANAN, KERAGAMAN MAKANAN DAN SUPLEMENTASI

Isilah pertanyaan di bawah ini berdasarkan informasi dari Recall 24 Jam dari pencatatan elektronik
1 Jumlah dari makanan pokok Jumlah makanan pokok:.......................
dalam sehari (frekuensi) 99 Tidak menjawab
2 Jumlah dari selingan dalam Jumlah selingan:.......................
sehari (frekuensi) 99 Tidak menjawab
3 Tolong jelaskan segala sesuatu yang dimakan anak ibu kemarin dari pagi hingga malam,
baik dimakan di rumah maupun di luar.
Catatan :
● Informasi diperoleh dari Recall 24 jam
● Jika ada makanan yang tidak disebutkan pada daftar di bawah ini, tuliskan makanan
tersebut di bawah jenis lain dari makanan.
● Jika ada bahan yang digunakan dalam jumlah kecil sebagai rempah-rempah atau
herbal , tempatkan bahan tersebut dalam bumbu
0: Tidak 1 : Ya

A Makanan yang terbuat dari padi-padian, seperti jagung , beras , sagu , dan padi
lokal lain ? [........]
(termasuk bubur, roti, nasi, mie dan makanan lain yang terbuat dari padi)
B Labu kuning, wortel, labu air, ubi kuning atau ubi ungu. [........]
C Makanan yang terbuat dari umbi seperti kentang, ubi talas, singkong [........]
D Sayuran daun berwarna hijau gelap seperti bayam, kubis, selada air, daun
[........]
singkong, selada, sawi, kangkung, kelor.
E Buah berwarna kuning atau merah (mangga matang , pepaya matang, nangka ,
[........]
durian)
F Buah atau sayuran lainnya (pisang, apel, alpukat, kacang Panjang) [........]
G Hati, jeroan, hati, atau organ dalam lainnya. [........]
H Daging seperti sapi, babi, domba, kambing, ayam atau bebek [........]

Kuesioner Balita | Halaman 5 dari 6

REKAPAN KONSUMSI MAKANAN, KERAGAMAN MAKANAN DAN SUPLEMENTASI
I Telur [........]
J Ikan segar atau kering, kerang atau makanan laut [........]
K Makanan yang terbuat dari buncis, kacang polong, kacang, kacang kedelai atau
[........]
kecambah, seperti tahu, tempe, susu kedelai.
L Susu, keju, yoghurt, atau produk susu lainnya. [........]
M Makanan manis seperti coklat, permen, manisan, kue, biskuit, es krim [........]
N Makanan asin seperti chiki, mi instan, gorengan (bahan utama karbohidrat) [........]
O Minyak, mentega atau makanan lain yang terbuat dari bahan ini. [........]
P Makanan atau minuman olahan yang telah difortifikasi seperti bubur instan,
[........]
biskuit bayi, dll.
Q Bumbu untuk rasa, seperti cabai, bumbu, herbal [........]
R Air susu ibu [........]
MDD Untuk Baduta: Skor keragaman pangan
(beri skor = 1 jika dikonsumsi kemarin, dan skor = 0 jika tidak dikonsumsi):
1) Air Susu Ibu (ASI) → R [........]
2) Nasi, umbi-umbian, biji-bijian → A/C [........]
3) Polong dan kacang-kacangan → K [........]
4) Susu dan olahan susu → L [........]
5) Daging (daging merah, daging unggas, ikan, hati, seafood) → G/H/J [........]
6) Telur → I [........]
7) Sayur atau buah kaya vitamin A (warna merah/oranye) → B/D/E [........]
8) Sayur atau buah lainnya → F [........]
Total skor keberagaman pangan [........]
SwB Untuk Baduta (dari recall 24 jam): konsumsi minuman manis*
(beri skor = 1 jika dikonsumsi kemarin, dan skor = 0 jika tidak dikonsumsi):
* soda, minuman manis berperisa buah, minuman berion, minuman susu coklat atau berperisa [........]
lain, jus buah (dibuat sendiri maupun dalam kemasan), minuman lainnya yang ditambahkan gula,
madu, ataupun jenis pemanis lainnya
UFC Untuk Baduta (dari recall 24 jam): konsumsi snack yang tidak sehat**
(beri skor = 1 jika dikonsumsi kemarin, dan skor = 0 jika tidak dikonsumsi): [........]
**permen, es krim, kue, biskuit, wafer, chiki, mi instan, gorengan (bahan utama karbohidrat)
MMF Frekuensi makan kemarin:
1 1x/hari
2 2x/hari
[........]
3 3x/hari
4 4x/hari
5 >4x/hari

Kuesioner Balita | Halaman 6 dari 6