Jenis kelamin
Umur 802 (tanggal
pngukuran)
Tanggal lahir
Pengukuran 502 a. Penimbangan 1:ya
antropometri Berat Badan 2:tidak
b. Berat badan Disebutkan dalam
satuan kg
503 a. Pengukuran Disebutkan dalam
Tinggi/Panjang satuan cm
Badan
b. Panjang Badan
Penyakit diare 903 Pernah di diagnosis 1:ya
diare 2:tidak
Penyakit ISPA 901 Pernah di diagnosis ISPA 1:ya
2:tidak
Berat badan lahir 1405 Berat badan ketika Disebutkan dalam
dilahirkan satuan gram
Panjang badan Panjang badan ketika Disebutkan dalam
lahir dilahirkan satuan cm
Pneumonia 905 Pernah di diagnosis 1:ya
radang paru 2:tidak
(PNEUMONIA)
TB paru 907 Pernah di diagnosis TB 1:ya
PARU 2:tidak
Kecacingan 912 Pernah di diagnosa 1:ya
KECACINGAN 2:tidak
Campak 910 Pernah di diagnosa 1:ya
CAMPAK 2:tidak
IMD 1301 Lahir langsung diletakkan 1:ya
di dada/perut ibu dengan 2:tidak
kulit ibu melekat pada 3:tidak tahu
kulit bay
Asi eksklusif 1304 Pernah disusui atau 1: Pernah disusui
diberi ASI (Air Susu Ibu) 2: Belum disusui
3:Tidak pernah sama
sekali
1311 Umur bayi saat berapa 1. 0 – 7 hari
Ibu mulai 2. 8 – 29 hari
MENGENALKAN makanan 3. 1 – < 2 bulan
atau minuman (cairan) 4. 2 - < 3 bulan
selain ASI 5. 3 - < 4 bulan
6. 4 - < 5 bulan
7. 5 - < 6 bulan
8. ≥ 6 bulan
9. Tidak tahu
10. Tidak
berlaku
umur bayi saat MULAI 1. 0 – 7 hari
RUTIN DIBERIKAN 2. 8 – 29 hari
makanan atau minuman 3. 1 – < 2 bulan
(cairan) selain AS 4. 2 - < 3 bulan
5. 3 - < 4 bulan
6. 4 - < 5 bulan
7. 5 - < 6 bulan
8. ≥ 6 bulan
9. Tidak tahu
Tidak
berlaku
Status imunisasi 105 a. Hepatitis B 0 1: Ya, berdasarkan
catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
b. BCG 1: Ya, berdasarkan
catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
c. DPT-HB Combo / 1: Ya, berdasarkan
DPT-HB-HiB 1 catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
d. DPT-HB Combo / 1: Ya, berdasarkan
DPT-HB-HiB 2 catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
e. DPT-HB Combo / 1: Ya, berdasarkan
DPT-HB-HiB 3 catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
f. DPT-HB Combo / 1: Ya, berdasarkan
DPT-HB-HiB catatan
lanjutan 2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
g. Oral Polio 1: Ya, berdasarkan
Vaccine (OPV) 1 catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
h. Oral Polio 1: Ya, berdasarkan
Vaccine (OPV) 2 catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
i. Oral Polio 1: Ya, berdasarkan
Vaccine (OPV) 3 catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
j. Oral Polio 1: Ya, berdasarkan
Vaccine (OPV) 4 catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
k. Inactivated 1: Ya, berdasarkan
Poliovirus catatan
Vaccine (IPV) 1 2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
l. Inactivated 1: Ya, berdasarkan
Poliovirus catatan
Vaccine (IPV) 2 2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
m. Inactivated 1: Ya, berdasarkan
Poliovirus catatan
Vaccine (IPV) 3 2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
n. Campak-Rubela 1: Ya, berdasarkan
(MR/MMR) catatan
2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
o. Campak-Rubela 1: Ya, berdasarkan
(MR/MMR) catatan
lanjutan 2: Ya, berdasarkan
pengakuan
3: Tidak dilakukan
7: Tidak berlaku
8: tidak tahu
Kepemilikan buku 1004 Memiliki buku KIA (Buku 1. Ya, dapat
KIA Kesehatan Ibu dan Anak} menunjukka
n
2. Ya, tidak
dapat
menunjukka
n (disimpan
di kader/
bidan/Posya
ndu)
3. Pernah
memiliki
tetapi hilang
4. 4. Tidak
pernah
memiliki
Pemberian vitamin 1007 poin g Pemberian vitamin A 1:ya
A (Dosis Tinggi) 2:tidak
Pemeriksaan ANC 1201 Pemeriksaan kehamilan 1:ya
(ANC) 2:tidak
Frekuensi ANC 1204 Pemeriksaan kehamilan Disebutkan
dan USG yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan
Status pekerjaan
ibu
Tingkat
pendidikan ibu
Wilayah tempat
tinggal
Sumber air minum
Pemanfaatan
posyandu
Ketersediaan
jamban