1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 30 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Banyuwangi
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SLTA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. No. Register : 55667788
j. Tanggal MRS : 03 Agustus 2021
k. Tanggal Pengkajian : 03 Agustus 2021
l. Diagnosa Medis : Post Partum Normal G1 P1A0

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. R
b. Umur : 32 Tahun
c. Pendidikan : D3
d. Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Alamat : Banyuwangi

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Alasan utama yang membuat pasien itu dibawa ke RS :
Pasien mengatakan kencang kencang sejak kemarin keluar lendir darah dari jalan lahir
dengan riwayat obstetri G1P1A0 dengan kehamilan 38 minggu.

b. Keluhan saat Pengkajian

Pasien mengatakan tidak nyaman saat mobilisasi dan butuh bantuan saat kekamar mandi
Semua keluhan yang diasakan pasien saat perawat melakukan pengkajian (P,Q,R,S,T)
1. P = Provoking atau Paliatif : Pasien mengatakan nyeri, susah untuk ke kamar
mandi secara mandiri
2. Q = Quality : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. R = Regio : Perut bawah
4. S = Severity : skala nyeri 4
2

5. T = Time : Pada saat berjalan

2. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
1. Hamil Yang ke berapa : Pertama
2. Berapa usia kehamilan : 38 minggu
3. ANC (antenatal care):
 Frekwensi ANC : 4 kali (trimester 1 2 dan 3 2x)
 Periksa pada siapa : Bidan dan dokter
 Hasil ANC : Normal
 Terapi ANC: Tidak ada
 Vaksin TT: Lengkap
 Keluhan trimester 1,2,3 : Tidak ada keluhan

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

1. Jenis persalinan (spontan/buatan) : Spontan
2. Penolong persalinan : bidan
3. Proses persalinan (kala 1 (fase aktif dan laten), 2, 3) kala 1 8 jam kala2 2 jam
4. Penyulit persalinan : Tidak ada

c. Riwayat Post Natal / Nifas

1. Observasi 2 jam post partum (kala 4): tidak ada perdarahan dan ttv dalam batas normal
2. Observasi output cairan atau perdarahan dan lochea: tidak ada perdarahan
3. Observasi kotraksi uterus (UC) dan TFU :Uc baik keras, TFU 2 jari dibawah pusat
4. Observasi ASI: Asi keluar sedikit , terdapat colostrum

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

1. Jenis kelamin ; Laki-laki
2. BB, PJ, LL, LK : BB 2.900 gr, PJ 50cm, LL: 6 cm, LK: 8
3. Kelainan congenital : tidak ada
4. Apgar 1 dan 5 : apgar 8

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche : 12 tahun
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari? : teratur
3. Lama menstruasi : 30 Hari
4. Volume darah : Darah segar
5. Keluhanan saat menstruasi : Nyeri diipinggang
6. HPHT : 16 desember 2020
7. HPL : 6 Agustus 2021

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan : Menikah
2. Usia saat menikah : 30 tahun
3. Lama pernikahan : 1 tahun
4. Perkawinan ke berapa : Pertama
3

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
Usia 38 minggu Spontan Normal Laki laki , hidup,
Hami ini bb 2.900 gr

d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak : Tidak Pernah
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai :-
3. Lama pemakaian KB :-
4. Keluhan saat pemakaian KB :-

e. Kelainan Sistem Reproduksi

Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita : Tidak ada

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam dan
organ reproduksi) : Tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Klien melaksanakan sholat 5 waktu
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
4

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu   □Tidak mampu □Tdk

menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentra mampu mengingat dan kacau
si dan mengingat dan berkonsentrasi
mengingat berkonsentrasi
dengan baik
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

6. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : 1 porsi Pagi : ¼ porsi

Siang : 1 porsi Siang : 2 sendok

1. Jumlah / Waktu

Malam : 1 porsi Malam : ¼ porsi

Nasi: nasi putih

Nasi : nasi putih

Lauk: ayam. telur

Lauk : tahu dan ayam

2. Jenis
Sayur : sayur bening
Sayur : tumis kangkug

Minum/ Infus air putih

Minum : air putih

Pantangan dan
3.
alergi
Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan Tidak ada

Makan / Minum
5

Tidak ada

Usaha-usaha
Tidak ada
5. mengatasi
masalah
Tidak ada

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
Bak: 5-6 kali sehari
BAK: 3x sehari
1 Jumlah / Waktu BAB: 3 hari sekali
Belum bab

2 Warna Kuning kuning

3 Bau Khas Khas
4 Konsistensi Cair Cair
Tidak ada
5 Masalah Eliminasi Tida ada

Tidak ada Tidak ada

6 Cara Mengatasi Masalah

3. Pola istirahat tidur

Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1. Jumlah / Waktu Dirumah 7-8 jam 6 jam

Tidak ada
Tidak ada
2. Gangguan Tidur

Upaya Mengatasi Tidak ada

3.
Gangguan tidur Tidak ada

Hal Yang Memper- Tidak ada Tidak ada

4.
mudah Tidur

Hal Yang Memper- Tidak ada Tidak ada

5.
mudah bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

 6

Hygiene
Frekuensi Mencuci
1 Sminggu 3 kali Tidak pernah
Rambut
3x sehari
2 Frekuensi Mandi Diseka

3 kali sehari
3 Frekuensi Gosok Gigi Tidak

Bersih
4 Keadaan Kuku Bersih

5. Aktivitas Lain

Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
sholat

dilakukan Dilakukan

7. Riwayat Sosial ekonomi

1. Latar belakang social dan budaya klien

Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
Konflik social yang dialami klien : Tidak ada

Orang dekat yang senantiasa siap membantu :keluarga

2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Suami
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada

8. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 120/80 mmHg BB : 60 kg
2. Nadi : 86x/menit TB : 165 cm
3. RR : 20x/menit
4. Suhu : 36,5                          Pasien termasuk : (Ideal)

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
 7

Inspeksi : tidak ada lesi

Warna Kulit : tekstur halus, ssawo matang,

2. Pemeriksaan Rambut
Penyebaran merawta , berwarna hitam , tidak rontok

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Simetris tidak ada nyeri tekan , tidak ada lesi
2. Pemeriksaan Mata
Simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, reflek terhdap cahaya baik
3. Pemeriksaan Telinga
Benyuk normal, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Hidung
Tida ada kelainan , penciuman normal

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Tidak ada pembeesaran kelenjar tiloid, tidak ada lesi ataupun massa, tidaak ada caries

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Pemeriksaan payudara ditemukan simetris kiri dan kanan, kulit sekitar payudara tidak seperti kulit
jeruk, tidak ada bekas luka, aerola mamae tampak berwarna kecoklatan, papila mamae tampak
kecoklatan dan puting tidak lecet/terbenam tidak ada teraba benjolan pada kedua payudara asi
keluar sedikit

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Pemeriksaaan toraks, simetris kiri kanan, normochest, retraksi dinding dada tidak ada, premitus kiri
kanan sama. Pemeriksaan jantung ditemukan iktus cordis tidak terlihat, teraba di RIC 5
midklafikula, irama teratur/regular. RR 20 x / menit, tidal ada suara nafas tamabahan

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis telihat
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( kuat teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas ( N = ICS II )
Batas bawah ( N = ICS V)
Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
Bunyi jantung tambahan : s1 s2 tunggal
 Keluhan lain terkait dengan jantung tidak ada

PEMERIKSAAN ABDOMEN

1. Inspeksi: cembung, tidak ada lesi, tidak adaa massa atau benjolan, tidak ada bekas operasi
 8

2. Auskultasi: bising usus 15x/ menit, Djj 125x/ menit

3. Palpasi
Terdapat nyeri , Penyebab: his skala : 4 dimana : jalan lahir , Qualitas : . ditusuk -tusuk, Time :
aktif

 Leopold I : TFU
 Leopold II : Puka
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : Masuk PAP

4. Perkusi :Perkusi abdomen tympani

5. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : Nyeri tekan

PEMERIKSAAN GENETALIA
 Inspeksi: vulva bersih , lochea rubra , perinium ada luka bekas jahitan

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia: perdarahan ± 100 cc

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi: tidak ada tumor, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan , ada jahitan perineum
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, pemeriksaan Rectal Toucher tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris
 Palpasi
Oedem : tidak ada odem
Lingkar lengan :32
Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal   5
3. Menilai respon motoric 6 .
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Tidak ada Penigkatan suhu tubuh , tidak ada nyeri kepala , tidakmual –muntah

Pemeriksaan Penunjang

- Hb: 12,0 G/Dl

- Leukosit 12,7

- Trombosit :250.000
 9

- Hematokrit 35,6 %

9. Penatalaksanaan
1. Inf drip Oxytocin 1 amp
2. Asmet 3x 500
3. Nifedipin 6x10 gr

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga berharap istrinya sehat dan segera pulang

11. Genogram (3 generasi ke atas)

Genogram

Keterangan:
:Perempuan

C. :Laki - laki

:Pasien

:Meninggal

:Garis keturunn

:Garis tinggal serumah

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasisw
 10

ANALISA DATA

HARI / DATA ETIOLOGI MASALAH

TGL /
JAM
Ds. Pasien mengatakan nyeri dan Post Partum Nyeri
mengeluh tidak nyaman

Do. Terjadi jahitan

- Paisen tampak lemah episiotomi
- Td 120/80
- s/n 36,5/ 86x/menit Nyeri akut
- rr 20x/menit
- spo2: 100%

Ds:: Post Partum Resti Infeksi

-
Terjadi jahitan
Do: Episiotomi
- Ku baik
- Ada luka episiotomi Port de entri
- Td 120/80 mmHg
- s/n 36,5/ 86x/menit Resiko infeksi
- rr 20x/menit
- spo2 100%
 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomi yang
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri dan mengeluh tidak
nyaman,Paisen tampak lemah, Td 120/8, s/n 36,5/ 86x/menit
rr 20x/menit, spo2: 100%

Resti infeksi ditandai dengan pasien mengatak luka epis port

de entri , adanya luka episiotomi Td 120/80 mmHg, s/n
36,5/86x/menit rr 20x/menit spo2 100%
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :
TG
NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
1 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri Observasi
dengan luka episiotomi
1. Nyeri berkurang dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
skala 2 intensitas nyeri
2. Pasien tidak mengeluh - Identifikasi skala nyeri
nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat nyeri
4. Pasien dapat tidur dengan - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
tenang - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
5. Frekuensi nadi dalam batas - Monitor efek samping penggunaan analgetik
normal (60-100 x/menit) - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
6. Tekanan darah dalam batas Terapeutik
normal (90/60 mmHg – - Fasilitasi istirahat tidur
120/80 mmHg) - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu
7. RR dalam batas normal ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
(16-20 x/menit) - Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi,
Kontrol Nyeri terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing,
1. Melaporkan bahwa nyeri teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
berkurang dengan Edukasi
menggunakan manajemen - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
13
nyeri
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
2 setelah dilakukan Tidak ada tanda – tanda infeksi Observasi:
 Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
tindakan keperawatn
Terapeutik
diharapkan tidak tejadi  Batasi jumlah pengunjung
infeksi  Berikan perawatan kulit pada daerah edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara memeriksa luka
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu

1.
 15

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Tgl/ Dx
Shift
1. Mengidentifikasi lokasi dan karakteristik nyeri S: pasien masih mengatakan nyeri
R/ pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
R/ nyeri skala 4 - Ku lemah
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Skala nyeri 3
- Masih menyeringai
memperingan nyeri
- Td 120/70
R/ nyeri terasa pada saat banyak gerak dan terasa - N:88x / menit
ringan pada saat istirahat - S:36
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ A: masalah teratasi sebagian
- Td 120 /80 mmhg
- N 80 x/m P: Intervenssi dilanjutkan
- Rr 20 x/m
- S 36,7 0C S: pasien masih mengatakan nyeri
- KU cukup
O:
5. Memonitor tanda – tanda infeksi - Ku lemah
R: tidak ada tanda – tanda infeksi - Skala nyeri 2
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Td 120/70
dengan pasien - N:88x / menit
R/ perawat mempu melakukannya - S:36

A: masalah teratasi sebagian

P: Intervenssi dilanjutkan
19