Kode Responden: [ ][ ][ ]

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
(INFORMED CONSENT)
Saya Aprilya Roza Werdani, mahasiswa Jurusan Gizi Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia akan melakukan penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini:
yang berjudul “Hubungan antara Faktor yang Dapat Diubah dan Tidak
Dapat Diubah dengan Kejadian Diabetes Mellitus pada Pegawai Nama lengkap :
Sekretariat Daerah Kota Depok Tahun 2014”.
Umur :
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara faktor
Bagian/ divisi :
risiko dengan kejadian diabetes mellitus. Untuk keperluan tersebut Saya
mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian Telepon (HP) :
ini dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang
membahayakan. Menyatakan bahwa Saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini setelah mendapatkan penjelasan dan informasi yang akurat
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tentang perlunya penelitian ini serta tidak ada unsur paksaan baik fisik
sehingga bapak/ibu berhak mengundurkan diri tanpa ada sanksi apapun. maupun psikis.
Identitas pribadi dan semua informasi yang Bapak/Ibu berikan dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan
penelitian. Jika bersedia, Bapak/Ibu dapat menAndatangani lembar
persetujuan berikut sebagai bukti kesediaan Bapak/Ibu mengikuti penelitian Depok, April 2014
ini. Peneliti Pemberi pernyataan

Jika terdapat hal yang belum jelas atau terdapat hal yang ingin
ditanyakan, dapat menghubungi Saya (Roza) di 081267494820 atau
aprilyaroza@gmail.com.
Atas kesediaan dan partisipasi Bapak/Ibu, Saya ucapkan terima kasih.
Aprilya Roza Werdani ( )
 Kode Responden: [ ][ ][ ]

IDENTITAS RESPONDEN (IR) Koding c. Obat tradisional (dalam 12 1. Ya 2. Tidak

(diisi bulan terakhir)
petugas) d. Diet khusus 1. Ya 2. Tidak
IR1 Nama [ ] e. Latihan khusus (olahraga) 1. Ya 2. Tidak
IR2 Tempat, Tanggal [ ] f. Diet penurunan berat badan 1. Ya 2. Tidak
Lahir A5 Apakah Anda mengalami keadaan [ ]
IR3 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan [ ] di bawah ini (terutama setelah
IR4 Status Pernikahan 1. Belum kawin 3. Cerai didiagnosa diabetes mellitus)?
2. Kawin 1. Sering haus 1. Ya 2. Tidak
IR5 Pendidikan Terakhir [ ] 2. Sering kencing (biasanya 1. Ya 2. Tidak
IR6 Lama Kerja [ ] dimalam hari)
IR7 Alamat [ ] 3. Sering lapar 1. Ya 2. Tidak
IR8 Telepon/ Hp [ ] 4. Berat badan menurun terus 1. Ya 2. Tidak
IR9 Apakah Anda menerapkan 1. ya [ ] menerus
program One Day No Rice 2. Tidak, lanjut A6 Apakah ada anggota keluarga 1. Ya [ ]
(ODNR) setiap hari selasa? ke A1 Anda yang pernah didiagnosa 2. Tidak, lanjut ke
IR10 Jika ya, makanan apa yang sering (Sebutkan) [ ] diabetes mellitus? B1
Anda konsumsi sebagai pengganti A7 Jika ya, apa hubungan (jawaban boleh lebih dari [ ]
nasi? Anda dengan anggota satu)
A. RIWAYAT DIABETES MELLITUS keluarga tersebut? 1. Ibu kandung
A1 Apakah Anda pernah melakukan 1. Ya [ ] 2. Ayah kandung
pemeriksaan kadar gula darah dalam 2. Tidak 3. Saudara perempuan
12 bulan terakhir? 4. Saudara laki-laki
A2 Apakah Anda pernah didiagnosa 1. Ya [ ] B. AKTIVITAS FISIK
menderita diabetes mellitus oleh 2. Tidak, lanjut ke Aktivitas fisik saat bekerja
dokter atau petugas kesehatan? A6 Berikut adalah pertanyaan mengenai waktu yang dihabiskan untuk
A3 Jika ya, kapan pertama kali Anda ......./......./........ [ ] melakukan pekerjaan yang dibayar atau tidak dibayar dan pekerjaan rumah
didiagnosa menderita diabetes mellitus? dd/mm/yy tangga yang dapat meningkatkan nafas dan denyut jantung dalam tingkat
A4 Apakah Anda sedang menjalani berat dan sedang.
pengobatan diabetes mellitus B1 Apakah Anda biasa melakukan aktivitas 1. Ya
berikut dari dokter atau petugas fisik berat (seperti membawa/mengangkat 2. Tidak, [ ]
kesehatan? barang berat, pekerjaan konstruksi atau lanjut ke
a. Suntik insulin 1. Ya 2. Tidak penggalian) yang dilakukan terus B4
b. Obat oral (dalam 2 minggu 1. Ya 2. Tidak menerus paling sedikit selama 10 menit
terakhir) setiap kali melakukannya?
 Kode Responden: [ ][ ][ ]

B2 Biasanya berapa hari dalam seminggu [ ] kesehatan jasmani, serta aktivitas fisik yang dilakukan diwaktu luang
Anda melakukan aktivitas berat tersebut? Hari (tidak termasuk jenis pekerjaan yang telah disebutkan di atas).
B3 Berapa total waktu yang Anda gunakan Jam B10 Apakah Anda melakukan olahraga 1. Ya [ ]
untuk melakukan aktivitas berat tersebut? [ ] atau aktivitas fisik diwaktu luang 2. Tidak, lanjut
Menit tingkat berat selama 10 menit terus ke B13
B4 Apakah Anda biasa melakukan aktivitas 1. Ya menerus (seperti sepak bola, futsal,
fisik sedang (seperti jalan cepat, 2. Tidak, [ ] lari dll)?
membawa atau mengangkat barang lanjut ke (aktivitas yang menyebabkan
ringan) yang dilakukan terus menerus B7 peningkatan nafas atau denyut
paling sedikit selama 10 menit setiap kali jantung yang berat selama 10
melakukannya? menit).
B5 Biasanya berapa hari dalam seminggu [ ] B11 Dalam seminggu, berapa hari Anda [ ]
Anda melakukan aktivitas sedang Hari melakukan olahraga atau aktivitas fisik Hari
tersebut? di waktu luang yang tergolong berat?
B6 Berapa total waktu yang Anda gunakan Jam [ ] B12 Berapa banyak waktu yang Anda Jam [ ]
untuk melakukan aktivitas sedang habiskan dalam sehari untuk melakukan
tersebut? Menit olahraga atau aktivitas fisik yang Menit
Aktivitas fisik untuk berpindah dari satu tempat ke tempat lain tergolong berat?
Berikut adalah pertanyaan mengenai jenis aktivitas fisik yang biasa B13 Apakah Anda melakukan olahraga atau 1. Ya
dilakukan untuk berpindah dari satu tempat ke tempat lain seperti untuk aktivitas fisik diwaktu luang tingkat 2. Tidak, [ ]
pergi ke kantor, pergi berbelanja, atau pergi ke tempat ibadah. sedang selama 10 menit terus menerus lanjut ke
B7 Apakah Anda biasa berjalan kaki atau 1. Ya [ ] (seperti bersepeda, renang, voli dll)? B16
menggunakan sepeda kayuh yang 2. Tidak, (aktivitas yang menyebabkan
dilakukan terus menerus paling sedikit 10 lanjut ke peningkatan nafas atau denyut jantung
menit untuk pergi ke suatu tempat? B10 yang sedang selama 10 menit)
B8 Biasanya berapa hari dalam seminggu [ ] B14 Dalam seminggu, berapa hari Anda
Anda berjalan kaki atau bersepeda Hari melakukan olahraga atau aktivitas fisik Hari [ ]
dengan durasi paling sedikit 10 menit diwaktu luang yang tergolong sedang?
yang dilakukakan terus menerus untuk B15 Berapa banyak waktu yang Anda Jam
pergi ke suatu tempat? habiskan dalam sehari untuk melakukan [ ]
B9 Biasanya dalam sehari, berapa total Jam [ ] olahraga atau aktivitas fisik yang Menit
waktu yang Anda habiskan untuk tergolong sedang?
berjalan kaki atau bersepeda? Menit Aktivitas sedentari
Aktivitas olahraga dan waktu luang Pertanyaan berikut menggambarkan aktivitas fisik Anda yang tidak
Berikut adalah pertanyaan mengenai jenis aktivitas fisik olahraga dan memerlukan terlalu banyak pergerakan di rumah, seperti duduk saat
 Kode Responden: [ ][ ][ ]

bekerja atau saat berada di rumah, duduk di kendaraan, duduk saat diabetes mellitus? (jawaban boleh lebih dari satu)
menonton televisi atau membaca kecuali tidur. a. Mengatur pola makan
B16 Dalam sehari, berapa banyak waktu Jam b. Olahraga atau aktivitas fisik teratur
yang Anda habiskan untuk duduk atau [ ] c. Mempertahankan tekanan darah normal
berbaring? Menit d. Mempertahankan berat badan ideal
C. PENGETAHUAN RESPONDEN e. Tidak tahu
C1 Menurut Anda berapa nilai ideal kadar gula darah [ ] C6 Menurut Anda, diabetes mellitus adalah sebuah kondisi [ ]
seseorang? yang.... (jawaban boleh lebih dari satu)
a. 36-106 mg/dl a. Dapat dikendalikan dengan menerapkan pola makan
b. 126-235 mg/dl sehat
c. 72-145 mg/dl b. Dapat dikendalikan dengan melakukan aktivitas fisik
d. 80-270 mg/dl dan olahraga teratur
e. Tidak tahu c. Dapat disembuhkan dengan tablet dan / atau insulin
C2 Menurut Anda, seseorang dikatakan menderita diabetes d. Saat ini tidak dapat disembuhkan
mellitus jika.... (jawaban boleh lebih dari satu) e. Tidak tahu
a. Kadar gula darah sewaktu ≥200 mg/dL C7 Menurut Anda, mana pernyataan di bawah ini yang benar [ ]
b. Kadar gula darah puasa ≥200 mg/dL mengenai diet pada penderita diabetes?
c. Kadar gula darah sewaktu ≥126 mg/dL a. Penderita diabetes harus menerapkan diet bebas gula
d. Kadar gula darah puasa ≥126 mg/dL b. Penderita diabetes dibolehkan mengonsumsi gorengan
e. Tidak tahu (makanan cepat saji) tiga kali seminggu
C3 Menurut Anda, apa gejala penyakit diabetes mellitus? c. Penderita diabetes tidak disarankan mengonsumsi
(jawaban boleh lebih dari satu) daging merah
a. Sering merasa haus d. Penderita diabetes disarankan untuk menerapkan diet
b. Sering merasa lapar rendah lemak, tinggi serat, dan rendah gula tambahan
c. Banyak kencing e. Tidak tahu
d. Berat badan berkurang C8 Menurut Anda, mengapa olahraga teratur dan aktivitas [ ]
e. Tidak tahu fisik yang aktif baik bagi kesehatan? (jawaban boleh
C4 Menurut Anda, apakah penyebab penyakit diabetes lebih dari satu)
mellitus? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Dapat membantu mengontrol kadar gula darah
a. Keturunan b. Dapat menurunkan tekanan darah
b. Kegemukan c. Dapat membantu untuk mengatur suasana hati
c. Kelainan insulin seseorang
d. Pola makan salah d. Dapat mengurangi risiko kanker kulit
e. Tidak tahu e. Dapat menurunkan kadar kolesterol
C5 Menurut Anda, apa saja cara pencegahan penyakit [ ] f. Tidak tahu
 Kode Responden: [ ][ ][ ]

C9 Menurut Anda, seberapa sering seharusnya orang dengan [ ] C13 Menurut Anda, apa yang harus dilakukan oleh penderita [ ]
diabetes mellitus melakukan aktivitas fisik atau latihan? diabetes jika jatuh sakit (seperti flu, infeksi, dll)?
a. Hampir setiap hari dalam seminggu selama paling (jawaban boleh lebih dari satu)
sedikit 30 menit per hari a. Memeriksa kadar gula darah lebih sering
b. Sekali seminggu selama paling sedikit 30 menit b. Berhenti minum tablet atau suntik insulin
c. Satu kali dalam sebulan selama satu jam c. Banyak mengonsumsi minuman yang tidak manis
d. Setidaknya sekali dalam dua minggu selama dua jam d. Mencari bantuan medis
e. Tidak tahu e. Meningkatkan olahraga atau aktivitas fisik untuk
C10 Menurut Anda, diabetes yang dikontrol dengan baik dapat [ ] menurunkan gula darah
mengurangi risiko penyakit.... (jawaban boleh lebih dari f. Tidak tahu
satu) C14 Menurut Anda, apa jenis makanan di bawah ini yang [ ]
a. Kerusakan ginjal tidak dianjurkan untuk dikonsumsi oleh penderita
b. Kebutaan diabetes? (jawaban boleh lebih dari satu)
c. Penyakit jantung a. Gula pasir
d. Tukak kaki b. Selai
e. Tidak tahu c. Nasi
C11 Menurut Anda, apa masalah/ gangguan pada kaki yang [ ] d. Roti
dapat terjadi pada penderita diabetes? (jawaban boleh e. Tidak tahu
lebih dari satu) C15 Menurut Anda, jenis buah apa yang dibatasi bagi [ ]
a. Gangguan sirkulasi darah penderita diabetes? (jawaban boleh lebih dari satu)
b. Mati rasa pada kaki a. Semangka
c. Tukak kaki/ gangren b. Pepaya
d. Infeksi c. Durian
e. Tidak tahu d. Melon
C12 Menurut Anda, mengapa orang dengan diabetes [ ] e. Tidak tahu
disarankan untuk melakukan pemeriksaan gula darah
secara teratur?
a. Untuk mengingatkan mereka tentang perubahan
kadar gula darah
b. Membantu dalam pengambilan keputusan terkait
tindakan pengobatan atau pengendalian
c. Membuat lebih percaya diri dalam mengendalikan
penyakit
d. Semua benar
e. Tidak tahu
 Kode Responden: [ ][ ][ ]

D. PENGUKURAN ANTROPOMETRI DAN KLINIS

(diisi oleh petugas)
Pengukuran 1 Pengukuran 2 Koding
C1 Berat badan : kg Berat badan : kg [ ]
C2 Tinggi badan : cm Tinggi badan : cm [ ]
C3 Lingkar perut : cm Lingkar perut : cm [ ]
2
C4 IMT : kg/m [ ]
C5 Gula darah : mg/dL
C6 Tekanan darah: mmHg [ ]
E. Konsumsi susu/ olahan (FFQ)
Food frequency questionnaire (FFQ) di bawah ini menanyakan informasi mengenai konsumsi produk susu
responden selama satu tahun terakhir.
Produk susu Konsumsi susu/ olahan
....x/hari ....x/minggu ....x/bulan ....x/tahun URT Brand
Susu rendah lemak ........kali .........kali .........kali .........kali
Susu full krim ........kali .........kali .........kali .........kali
Yogurt ........kali .........kali .........kali .........kali
Keju ........kali .........kali .........kali .........kali
Es krim ........kali .........kali .........kali .........kali
Lainnya: ............ ........kali .........kali .........kali .........kali
........kali .........kali .........kali .........kali
........kali .........kali .........kali .........kali
 Kode Responden: [ ][ ][ ]

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

(Weekdays)

WAKTU NAMA BAHAN UKURAN UKURAN BRAND

MAKAN HIDANGAN MAKANAN (URT) (gram)
Sarapan
Pukul:

Selingan
Pukul:

Makan Siang
Pukul:

Selingan
Pukul:

Makan
Malam
Pukul:

Selingan
Pukul:
 Kode Responden: [ ][ ][ ]

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

(Weekend)

WAKTU NAMA BAHAN UKURAN UKURAN BRAND

MAKAN HIDANGAN MAKANAN (URT) (gram)
Sarapan
Pukul:

Selingan
Pukul:

Makan Siang
Pukul:

Selingan
Pukul:

Makan Malam
Pukul:

Selingan
pukul: