Kuisioner Personal Antioksidan MP-1.

FKUY2020-2021

Pilihlah jawaban Anda yang sesuai dengan cara menghitamkan jawaban

Nama : Lafifa NPM: 1102020158

I. Analisa Gejala

1. Apakah Anda sering mengalami infeksi (Batuk, Kedinginan) Ya / Tidak

2. Apakah Anda merasa kesulitan untuk menghindari infeksi Ya / Tidak

3. Apakah Anda pernah mengalami infeksi berulang (Sariawan, Gatal Telinga)

Ya / Tidak

4. Apakah Anda pernah mengalami luka memar ? Ya / Tidak

5. Apakah Anda menderita gangguan Penyakit di bawah ini (Boleh lebih dari 1)

Ya / Tidak

a. Alzheimer b. Kanker c. Sakit jantung d. Katarak e. Diabetes

f. Hipertensi g. Infertil h. Rabun i. Cemas j. Asmatis

k. Rheumatik

6. Apakah Orang tua Anda ada menderita 2 atau lebih gangguan Penyakit di

atas ? Ya / Tidak

7. Apakah Anda mudah keletihan setelah latihan fisik Ya / Tidak

8. Jika Kulit Anda terluka, apakah perlu waktu lama untuk sembuh Ya / Tidak

9. Apakah Anda menderita Jerawat, kulit kering atau keriput secara berlebihan

Ya / Tidak

10. Apakah Anda Gemuk ( Isilah Berat 46 Tinggi 161 IMT = 14,28 ) Ya
/ Tidak
II. Analisa Gaya Hidup

1. Apakah Anda merokok selama kurun waktu 5 tahun lalu ? Ya / Tidak

2. Apakah saat ini Anda merokok ? Ya / Tidak

3. Jika merokok, Apakah Anda menghabiskan 10 rokok setiap hari Ya / Tidak

4. Apakah Anda bekerja setiap harinya di udara terbuka yang berasap ?

Ya / Tidak

5. Apakah Anda peminum Alkohol setiap harinya ? Ya / Tidak

6. Apakah tempat tinggal Anda banyak polusi ? Ya / Tidak

7. Apakah Anda berada di jalan raya lebih dari 2 jam setiap hari ? Ya / Tidak

8. Apakah Anda selalu tersengat sinar matahari yang terik ? Ya / Tidak

9. Apakah Anda merasakan saat ini tubuh Anda tidak nyaman ? Ya / Tidak

10. Apakah Anda selama Berolahraga sering merasa cepat lelah ? Ya / Tidak

III. Analisa Makanan

1. Apakah Anda memakan gorengan setiap hari ? Ya / Tidak

2. Apakah Anda makan buah segar atau lalapan sayur setiap hari ? Ya / Tidak

3. Apakah Anda memakan buah segar 2 potong setiap hari ? Ya/ Tidak

4. Apakah Anda jarang makan kacang-kacangan atau bijian Ya / Tidak

5. Apakah Anda selalu memakan dengan cara dipanggang atau bakar Ya / Tidak

6. Apakah Anda mengkonsumsi Vitamin C < 500 mg setiap hari Ya/ Tidak

7. Apakah Anda mengkonsumsi Vitamin E < 100 IU setiap hari Ya/ Tidak

8. Apakah Anda mengkonsumsi Vitamin A < 10.000 IU setiap hari Ya/ Tidak