Symptom Fast Reply Template

Batch November 5, 2019

I. Sakit Kepala

1. Boleh dijelaskan sakit kepala Anda di bagian mana?

2. Sejak kapan Anda mengalami sakit kepala?
3. Seperti apakah sakit kepala yang Anda rasakan? Apakah sakit kepala yang Anda rasakan
seperti ditusuk - tusuk atau ditekan atau berdenyut?
4. Bagaimana pola sakit kepala yang Anda rasakan? Terus menerus atau hilang timbul?
5. Apakah pernah mengalami sakit kepala seperti ini sebelumnya?
6. Apakah sudah mengonsumsi obat sakit kepala sebelumnya? Bila iya, apakah membaik?
7. Apakah mengganggu aktivitas akibat sakit kepala yang Anda rasakan?
8. Apakah ada faktor pencetus sakit kepala yang Anda rasakan?
9. Apakah punya riwayat darah tinggi/kolesterol tinggi/diabetes/migran/kejang?

II. Batuk

1. Sejak kapan keluhan batuk dirasakan?

2. Apakah batuk berdahak, kering atau ada batuk darah?
3. Jika berdahak, apakah dahaknya banyak? Warna dahaknya bagaimana? Semakin hari semaki
n banyak atau tidak?
4. Apakah batuk disertai demam, pilek, nyeri menelan atau suara serak?
5. Apakah ada sesak nafas atau nyeri dada, jika sesak, apakah ada bunyi mengi?
6. Obat apa saja yang sudah dikonsumsi selama ini?
7. Apakah sering minum minuman dingin, makan gorengan dan sedang kurang istirahat?
8. Mohon maaf sbelumnya, apakah Bapak/ibu merokok? Sudah berapa lama dan berapa
batang sehari?
9. Apakah ada riwayat alergi, asma, sinusitis atau riwayat penyakit pernapasan?

III. Berat Badan

1. Sebelumnya izinkan saya bertanya untuk tinggi & berat badan bapak/ibu berapa saat ini?
2. Kalau boleh tahu apakah pekerjaan sehari - hari bapak/ibu? apakah sering melakukan
olahraga rutin selain aktivitas sehari - hari?
3. Pola makan sehari - hari bapak/ibu bagaimana? apakah sering mengkonsumsi makanan lain
di luar pola makan yang rutin?
4. Apakah bapak/ibu memiliki riwayat penyakit sebelumnya? atau pernah sakit lama yang
harus konsumsi obat dalam jangka waktu lama?
5. Apakah ada obat-obatan yang rutin diminum saat ini?

ANAK
 6. Kalau boleh tahu, apakah anak bapak/ibu secara fisik terlihat setara dengan teman-teman
sebayanya?
7. Sudah berapa lama anak bapak/ibu tidak mengalami kenaikan berat badan?
8. Bisa diinfokan jenis makanan yang biasanya dikonsumsi sehari-hari?

IV. Pilek

1. Pilek nya sudah berapa lama?

2. Apakah hidung nya tersumbat atau meler?
3. Apakah tersumbatnya bergantian?
4. Apakah ada gejala lain seperti batuk, sakit pada tenggorokan atau meriang?
5. Apakah ada yang memicu pileknya? Seperti tertular teman atau sering makan es akhir2 ini?
6. Apakah sudah mengkonsumsi obat selama ini?
7. Apakah sering mengalami pilek seperti ini? Apa ada situasi2 tertentu yang mencetusnya?
contohnya, seperti dingin, debu, adanya binatang, atau yang lainnya?
8. Apa punya riwayat alergi?

V. Ruam kulit

1. Sudah berapa lama anda mengalami hal ini?

2. Bagaimana bentuk lesi atau ruam (kemerahan)yang anda alami? Apakah lesi tersebut hanya
pada satu tempat atau menyebar ke tempat lainnya? Jika berkenan anda boleh mengirimkan
gambar ruam tersebut.
3. Di bagian manakah ruam (kemerahan) pertama kali muncul?
4. Apakah gejalanya disertai gejala lain, seperti demam?
5. Apakah hal ini pernah terjadi sebelumnya?
6. Apakah hal ini timbul disebabkan oleh suatu faktor tertentu? Misalnya saat udara dingin,
konsumsi makanan atau hal lainnya?
7. Apakah ada riwayat Alergi / Asma di keluarga dan apakah di keluarga atau lingkungan ada
yang mengalami penyakit kulit yang sama dengan anda?
8. Apakah anda sedang dalam konsumsi obat-obatan sehingga menimbulkan gejala yang anda
alami?

VI. Demam

1. Sejak kapan keluhan demam dirasakan?

2. Apakah demamnya dirasakan terus menerus atau hilang timbul terutama sore hingga malam
hari?
3. Apakah ada keluhan lain seperti batuk, pilek, nyeri menelan, diare, gangguan BAK, atau nyeri
perut kanan bawah?
4. Apakah ada gusi berdarah, mimisan, atau muncul bintik merah di kulit?
5. Apakah sudah minum obat sebelumnya? Apakah ada peraikan setelah minum obat?
6. Apakah sudah melakukan pemeriksaan laboratorium sebelumnya?
 7. Berapa derajatkah demamnya ? ( kebanyakan pasien hanya menggunakan tangan saja tidak
pake termometer )
8. Apakah anaknya ada riwayat kejang saat demam?

VII. Sakit perut

1. Dimanakah nyeri perut yang dirasakan ? Kanan atas/bawah? Kiri atas/bawah?
2. Nyerinya hilang timbul atau terus menerus?
3. Sudah berapa lama nyeri perut dirasakan?
4. Nyeri nya seperti apa? Melilit atau mulas?
5. Nyerinya terlokalisir di satu tempat atau ada penyebaran ke tempat lain?
6. Apakah ada keluhan di BAB atau BAK nya?
7. Apakah masih bisa buang angin?
8. Apakah sering mengkonsumsi makanan berlemak? Terutama yg mengandung santan?
9. Apakah teraba benjolan di bagian perutnya?
10. Sudah diobati belum keluhan nyerinya?
11. Apakah bagian tubuh seperti mata menjadi lebih kuning?
12. Apakah ada keluhan lain seperti mual/muntah/demam?
13. Apakah Ibu/bapak gemar minum minuman beralkohol atau merokok?
14. Apakah memiliki riwayat penyakit seperti diabetes atau sedang mengkonsumsi obat2an
jantung/anti-nyeri?

VIII. LBP

1. Apakah nyeri anda menjalar sampai ke kaki ?

2. Apakah bisa digambarkan sifat nyerinya apakah seperti tertekan, pegal, atau seperti
kesetrum aliran listrik?
3. Seberapa mengganggu kah nyerinya? Apa boleh dinilai dari angka 1-10 (1 nyeri sangat
ringan, 10 nyeri sangat berat)
4. Apakah sebelumnya ada riwayat jatuh atau terkena benturan benda tajam/tumpul?
5. Apakah ada riwayat mengangkat benda berat sebelumnya?
6. Apakah ada gangguan kencing yg timbul dikarenakan nyeri pinggang anda ?
7. Sebelumnya apakah ada riwayat penyakit lain seperti darah tinggi, asam urat dan batu di
saluran kemih?

IX. Nyeri Tenggorokan

1. Sejak kapan dialami?

2. Nyeri saat menelan atau tidak bisa/kesulitan menelan?
3. Apakah disertai dengan demam, batuk, dan pilek? Atau keluhan lainnya?
4. Apakah napas Anda berbau tidak enak?
5. Apakah ada benjolan di daerah leher?
6. Apakah disertai nyeri pada ulu hati, atau apa mulut sering terasa pahit?
7. Apakah disertai dengan suara serak/parau?
8. Apakah Anda perokok atau peminum alkohol?
9. Apakah Anda sering mengonsumsi gorengan atau makanan pedas/bersantan?