PAPER DAN LAPORAN KASUS

dr. Yuliani M. Lubis, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Ulfa Hanif Irmawan
Haniyah Dwi Utami
Fajrina Nurtamimi
Anisa Ida Lisnawati
 BAB I
PENDAHULUAN
 BAB I
PENDAHULUAN
Anamnesis merupakan
kumpulan informasi
subjektif yang
diperoleh dari apa yang
dipaparkan oleh pasien
terkait dengan keluhan
utama yang
menyebabkan pasien
mengadakan
kunjungan ke dokter.
PENDAHULUAN

Sebagai dokter yang

memfasilitasi wawancara
pada pasien, anda akan
menciptakan suatu
rangkaian hipotesis
mengenai penyebab
timbulnya keluhan pasien.
 PENDAHULUAN

Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu penyakit atau kelainan

di telinga, hidung dan tenggorokan diperlukan kemampuan
untuk melakukan anamnesis dan keterampilan melakukan
pemeriksaan pada organ-organ tersebut.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 ANAMNESIS

Anamnesis berasal dari kata

Yunani anamimneskein, yang
berarti mengingat.

Adalah pengambilan data seorang pasien medis

atau psikiatrik mengenai penyakit, kehidupan dan
kejadian sekarang dan di waktu yang lampau.
Anamnesis dilakukan melalui tanya-jawab antara
dokter dan pasiennya
 Komponen anamnesis komprehensif

1. Mencantumkan tanggal pengambilan anamnesis

2. Mengidentifikasi data pribadi pasien

3. Tingkat Reliabilitas (Dapat dipercaya atau tidak)

4. Keluhan Utama

5. Anamnesis terpimpin
6. Riwayat Penyakit Dahulu

7. Riwayat Penyakit Pada Keluarga

8. Kepribadian dan Riwayat Sosial

9. Riwayat pemakaian obat

10. Ulasan Sistem Tubuh

ANAMNESIS
TELINGA
Keluhan utama telinga dapat berupa ;
1) gangguan pendengaran atau pekak (tuli),
2) suara (tinitus),
3) rasa pusing yang berputar,
4) rasa nyeri di dalam telinga (otalgia) dan
5) keluar cairan dari telinga (otore)
 1) gangguan pendengaran
1. Apakah awitannya, mendadak atau perlahan-lahan? Lamanya?
2. Telinga mana yang terkena, atau apakah menyerang keduanya ?
3. Apakah pendengaran membaik dan memburuk bergantian?
4. Apakah hanya yang terdengar menjadi sunyi atau adakah juga gangguan dalam
pemahaman dan pada keadaan apa?
5. Apakah awitannya berhubungan dengan penyakit lain, trauma, paparan suara ribut,
atau penggunaan obat-obatan termasuk aspirin?
6. Apakah ada riwayat kerusakan pendengaran dalam keluarga?
7. Adakah kesulitan atau penyakit pra dan pasca natal, atau kesulitan dalam persalinan?
8. Adakah penyakit atau pembedahan pada telingan sebelumnya?
9. Apakah ada paparan dalam pekerjaan, militer, rekreasi, atau paparan bising lainnya?
10. Adakah riwayat campak, mumps, influenza, meningitis, sifilis, penyakit virus yang berat,
atau penggunaan obat-obat ototoksik seperti kanamisin, streptomisin, gentamisin, atau
diuretik tertentu?
11. Hambatan (sosial, pekerjaan, atau pendidikan) yang ditimbulkan hilangnya
pendengaran?
• Onset
• Location
• Duration
• Character
• Aggravating/relieving
• Radiation
• Timing
• Severity
• Prior
• - Identitas Pribadi
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Terdahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Kebiasaan
- Riwayat Gizi
- Riwayat Sosial Ekonomi
- Riwayat Pemakaian Obat
2) suara (tinitus)
1. Bagaimana sifat-sifat bising? Dapatkah
dijelaskan seperti berdering, bernada
tinggi, mengaum, menggumam,
mendesis (suara uap yang terlepas) atau
berdenyut (sinkron dengan denyut)?
2. Apakah pada satu sisi atau kedua
telinga?
3. Apakah tinitus ini disertai gangguan
pendengaran dan keluhan pusing
berputar?
4. Apakah terdengarnya setelah suatu
paparan bising ditempat kerja atau
ditempat lain?
 3) rasa pusing yang berputar
1. Apakah pasien menjelaskan gejala sebagai kepala terasa ringan,
ketidakseimbangan, rasa berputar atau cenderung untuk jatuh?
Ke arah mana? Apakah rasa pusing dipengaruhi oleh posisi
kepala? Apakah pusing pada saat berbaring? Apakah awitannya
berkaitan dengan bangun yang terlalu cepat dari berbaring?
2. Bagaimana frekuensi dan lamanya serangan?
3. Apakah pusing bersifat terus-menerus atau episodik?
4. Mintalah pasien menceritakan serangan pertama. Berapa lama
selang waktu antar serangan?
5. Gejala lainnya yang timbul bersamaan ? Apakah berupa mual,
muntah, tinitus, rasa penuh dalam telinga, kelemahan,
kelemahan, fluktuasi pendengaran, atau kehilangan kesadaran?
6. Adakah riwayat infeksi telinga, perforasi, trauma, atau
pembedahan telinga?
7. Adakah riwayat penyakit umum seperti diabetes melitus,
gannguan neurologik, arteriosklerosis, hipertensi, gangguan
tiroid, sifilis, anemia, keganasan, penyakit jantung atau paru-
paru?
4) rasa nyeri di dalam telinga (otalgia)
1. Tentukan sifat-sifat nyeri ?
2. Apakah merupakan masalah berulang ?
Jika kemudian, berapa sering terjadi?
3. Apakah nyeri hanya pada telinga ataukah
menyebar atau berasal dari tempat lain?
4. Adakah yang mencetuskan nyeri,
misalnya mengunyah, menggigit, batuk
atau menelan. (Banyak tempat di kepala
dan leher dapat menimbulkan nyeri alih
ke telinga?
5. Adakah gejala-gejala kepala dan leher
lainnya?
5) keluar cairan dari telinga (otore)
1. Apakah disertai gatal atau nyeri ?
2. Apakah sekret berdarah atau
purulen? Apakah berbau?
3. Sudah berapa lama? Apakah sekret
pernah keluar sebelumnya ?
4. Apakah didahului oleh suatu infeksi
saluran napas bagian atas atau
suatu keadaan dimana telingan
menjadi basah ?
ANAMNESIS
HIDUNG
Keluhan utama penyakit atau kelainan di hidung ;
1) sumbatan hidung,
2) sekret di hidung dan tenggorok,
3) bersin,
4) rasa nyeri di daerah muka dan kepala,
5) perdarahan dari hidung dan
6) gangguan penghidu.
 1) sumbatan hidung
1. Apakah satu sisi atau keduanya ?
2. Lamanya? Terus-menerus atau intermitten, dan
bagaimana terjadinya? Usia saat awitan?
3. Adakah riwayat trauma?
4. Adakah riwayat operasi hidung atau operasi THT
lainnya?
5. Adakah riwayat gangguan alergi terutama yang
berkaitan dengan perubahan musim ? Bila ya, maka
diperlukan riwayat alergi yang lengkap.
6. Apakah pasien menggunakan semprotan hidung
atau obat-obatan?
2) sekret di hidung dan tenggorok
1. Apakah dari satu sisi atau
keduanya?
2. Lamanya? Terus-menerus atau
intermitten , dan bagaimana
terjadinya? Usia saat awitan?
3. Apakah cairan encer atau kental
? purulen atau berdarah ?
4. Apakah ada hubungannya
dengan perubahan lingkungan
atau musim ?
3) rasa nyeri di daerah muka dan kepala
1. Apakah rasa nyeri di daerah muka
dan kepala yang ada hubungannya
dengan keluhan di hidung?
2. Nyeri di daerah dahi, pangkal hidung
pipi dan tengah kepala?
3. Rasa nyeri atau rasa berat ini dapat
timbul bila menundukkan kepala dan
dapat berlangsung dari beberapa
jam sampai beberapa hari.
 4) perdarahan dari hidung

1. Berapa lama? Frekuensi? Kapan serangan yang terakhir?

2. Apakah berdarah unilateral atau bilateral?
3. Apakah perdarahan berasal dari nares anterior, nares posterior atau
keduanya ?
4. Apakah hanya terjadi pada musim dingin ?
5. Adakah riwayat trauma?
6. Apakah pasien mempunyai kecenderungan untuk berdarah?
7. Apakah pasien menggunakan suatu pengobatan?
8. Apakah ada hipertensi?
5) gangguan penghidu

1. Apakah berkaitan dengan trauma,

infeksi saluran nafas bagian atas, atau
penyakit sistemik ?
2. Apakah kehilangan atau perubahan
penghiduan sebagian atau sama sekali ?
3. Adakah riwayat penyakit hidung atau
sinus ?
4. Apakah ada gejala sistemik lainnya?
 ANAMNESIS
TENGGOROKAN
Keluhan kelainan di daerah faring umumnya ;
1) nyeri tenggorok,
2) nyeri menelan (odinofagia),
3) rasa banyak dahak di tenggorok,
4) sulit menelan (disfagia),
5) rasa ada yang menyumbat atau mengganjal.
1) nyeri tenggorok
1. Frekuensi ?
2. Lamanya tiap serangan ?
3. Apakah sakit tenggorokan disertai demam,
secret, ekspektorasi, kesulitan menelan,
kesulitan bernafas, perubahan suara atau
batuk ?
4. Lokasi dan lamanya pembengkakan eksterna ?
5. Apakah ada nyeri alih, misalnya nyeri telinga ?
jika ada, sisi yang mana?
6. Pengobatan apa yang diberikan sebelumnya ?
7. Apakah pasien perokok ? berapa banyak ?
 2) nyeri menelan (odinofagia)

1. Onset ?
2. Lokasinya ?
3. Faktor yang memperberat atau memperingan ?
4. Apakah keluhan disertai seperti ada yang mengganjal?
5. Apakah terasa ada banyak dahak di tenggorokan ?
6. Apakah ada riwayat batuk sebelumnya ?
7. Riwayat minum obat sebelumnya ?
3 ) sulit menelan (disfagia)
1. Lamanya (minggu, bulan, atau tahun) ?
2. Apakah semakin sulit menelan ?
3. Apakah disertai atau tanpa nyeri pada saat
menelan, termasuk juga nyeri ulu hati ?
4. Bagaimana dengan makanan biasa ?
apakah sumbatan bertambah bila
menelan cairan atau makanan padat ?
5. Dimana kira-kira letak sumbatan ? (minta
pasien menunjukkan letaknya)
6. Apakah ada regurgitasi ? apakah berbau ?
7. Apakah berat badan pasien menurun ? jika
benar, berapa banyak ?
Laporan kasus
Pembersihan sekret pada mukosa hidung