TUGAS MANDIRI

VERTIGO

Oleh:
Dwi Septiadi Badri (G99141147)

Pembimbing :
dr. Antonius Christanto, M.Kes, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

2014
1. Keluhan utama seseorang datang ke Poli THT:
a. Keluhan utama pada telinga :
1) Gangguan pendengaran (tuli)
Adalah kondisi fisik dengan penurunan atau ketidakmampuan seseorang untuk
mendengarkan suara. Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat
menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga bagian dalam dapat
menyebabkan tuli sensorineural atau sensory neural hearing loss (SNHL). Pada
tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, sedangkan pada SNHL terdapat
kelainan perseptif.
2) Rasa pusing berputar (vertigo)
Vertigo merupakan keluhan gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh.
Perubahan posisi biasanya mempengaruhi kualitas dan kuantitas vertigo. Vertigo
biasanya juga disertai dengan keluhan mual, muntah, rasa penuh di telinga dan
telinga berdenging yang kemungkinan kelainannya terdapat di labirin.
3) Telinga berbunyi/berdenging (tinitus)
Tinitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara
tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun
listrik.
4) Otorrhea
Otorrhea merupakan sekret yang keluar dari liang telinga. Sekret yang sedikit
biasanya berasal dari dari infeksi telinga luar dan secret yang banyak dan bersifat
mukoid umumnya berasal dari telinga tengah.
5) Nyeri (otalgia)
Otalgia atau sakit telinga adalah nyeri pada telinga. Otalgia teerbagi menjadi
dua jenis. Otalgia primer adalah nyeri telinga yang berasal di dalam
telinga. Otalgia sekunder adalah nyeri telinga yang berasal dari luar telinga.
6) Adanya benda asing/corpus allienum (corpal) di telinga
Benda asing yang biasanya masuk ke telinga adalah binatang atau serangga
kecil seperti semut. Pengambilan corpal pada liang telinga harus disesuaikan
dengan keadaan benda yang masuk.

b. Keluhan utama pada hidung

1) Sumbatan Hidung
Sumbatan hidung dapat terjadi disebabkan oleh beberapa faktor. Sehingga
diperlukan anamnesis yang teliti berkaitan dengan keluhan tersebut, seperti :
 apakah sumbatan terjadi terus menerus, pada satu atau dua lubang hidung, adakah
riwayat kontak dengan debu, tepung sari, bulu binatang, adakah riwayat trauma
hidung, pemakaian obat dekongestan dalam waktu lama, dan lain-lain.
2) Sekret di hidung/pilek (rhinorea)
Sekret di hidung yang disebabkan karena infeksi hidung biasanya bilateral,
jernih sampai purulen. Sekret yang jernih seperti air dan jumlahnya banyak khas
untuk alergi hidung. Bila sekretnya kuning kehijauan biasanya berasal dari
sinusitis hidung dan bila bercampur darah dari satu sisi. Pada anak bila sekret
yang terdapat hanya satu sisi dan berbau, kemungkinan terdapat benda asing di
hidung.
3) Bersin
Bersin yang berulang-ulang merupakan keluhan pasien alergi hidung. Untuk
itu perlu ditanyakan apakah bersin tersebut timbul akibat menghirup sesuatu yang
diikuti dengan keluarnya sekret yang enccer dan rasa gatal di hidung, tenggorok,
mata dan telinga
4) Perdarahan di hidung (epistaksis)
Perdarahan di hidung atau yang dikenal dengan istilah epitaksis, yang dapat
berasal dari bagian anterior rongga hidung atau dari bagian posterior rongga
hidung.
5) Gangguan Penghidu (anosmia/hiposmia)
Gangguan penghidung dapat berupa hilangnya penciuman (anosmia), atau
berkurangnya penciuman (hiposmia), disebabkan karena adanya kerusakan pada
saraf penghidu ataupun karena sumbatan pada hidung..
6) Adanya benda asing di hidung
Benda asing yang biasanya masuk ke hidung adalah biji-bijian, kacang-
kacangan, atau serangga. Benda asing pada hidung harus segera diberi
penanganan karena dapat mengganggu jalan napas.

c. Keluhan utama di tenggorokan

1. Nyeri tenggorok
Keluhan ini dapat hilang timbul atau menetap. Perlu ditanyakan apakah
keluhan ini disertai dengan demam, batuk, serak dan tenggorok terasa kering.
2. Sulit menelan (disfagia)
Sulit menelan (disfagia), keadaan dimana terjadi kesulitan untuk menelan.
Gangguan menelan dapat terjadi pada setiap organ yang berperan dalam proses
menelan. Secara fisiologi pada proses menelan, keadaan disfagia dapat terjadi
pada fase oral, fase faringeal, dan esofagal.
 3. Dahak di tenggorokan
Keluhan yang sering timbul akibat adanya inflamasi di hidung dan faring.
Dahak dapat berupa lendir saja, disertai pus, bercampur darah. Dahak dapat turun
dan keluar bila dibatukkan atau terasa turun di tenggorokan.
4. Sesak nafas
Keluhan sesak nafas sering dijumpai di masyarakat, umunya keluhan sesak ini
terjadi karena adanya sumbatan dari benda asing pada tenggorokan.
5. Suara serak (disfonia)
Disfonia merupakan istilah umum untuk setiap gangguan suara yang
disebabkan kelainan pada organ–organ fonasi, terutama laring, baik yang bersifat
organik maupun fungsional. Gangguan suara dapat berupa suara parau
(hoarseness), suara terdengar kasar (roughness) dengan nada lebih rendah dari
biasanya, suara lemah (hipofonia), hilang suara (afonia), suara tegang dan susah
keluar (spatik), suara terdiri dari beberapa nada (diplofonia), nyeri saat bersuara
(odinofonia) atau ketidakmampuan mencapai nada atau intensitas tertentu.

d. Keluhan pada kepala leher

1. Pembesaran pada leher
Setiap pembesaran yang abnormal pada region organ tubuh disebut tumor.
Tumor pada leher terbagi menjadi dua jenis, tumor ganas/malignan atau tumor
jinak. Region tumor pada daerah leher antara lain laryng, faring, dan organ-organ
lainnya. Tumor tersebut dapat pula merupakan hasil metastase dari organ tertentu
yang bermanifestasi ke leher.

2. Nyeri kepala (cephalgia)

Nyeri kepala umumnya merupakan keluhan yang sangat sering ditemui dan
banyak penyebab yang menyertainya. Oleh karena itu, diperlukan anamnesis yang
cukup mendalam.
3. Sakit kepala sebelah (migraine)
Sakit kepala migraine adalah bentuk dari sakit kepala vascular. Sakit kepala
migraine disebabkan oleh vasodilasi (pembesaran dari pembuluh-pembuluh
darah).
Banyak factor pencetus migraine yang ada di sekitar kita, akan tetapi untuk
keluhan yang merujuk pada THT-KL, biasanya migraine terjadi sebagai
secondary compensation dari yang pertama, benturan kepala misalnya, obat-
obatan ototoksik misalnya ataupun adanya riwayat angguan pada region THT-KL.
2. Diagram penanganan pasien dengan keluhan vertigo

Gejala penyerta; mual,

Gejala utama; rasa Anamnesis kepala terasa ringan,
berputar
pusing

Pengaruh Faktor
terhadap Menetap atau Riwayat gangguan Riwayat menderita
pencetus
perubahan episodik pendengaran penyakit lainya
posisi
Riwayat penyakit Riwayat
keluarga pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign Pemeriksaan Pemeriksaan mata;

Neurologi untuk nistagmus
 -Uji romberg
-Tandem gait
-Uji unterburger
-Past-pointing test
-Tes dismetitria
-Fungsi Vestibuler

Pemeriksaan
Penunjang

Tes Audiologi Tes Vestibular Radiologi

Diferential Diagnosis

Perifer
Central

Vestibular Vertebrobasilar Tumor

Ménière’s
BPPV
Neuritis insufficiency Intrakranial
disease

DIAGNOSIS
Gejala
A. Gejala primer
Gejala primer yang merupakan akibat utama dari gangguan sensorik.
1. Sensasi berputar baik dirinya sendiri maupun lingkungannya. Vertigo dapat
horizontal, vertikal atau melingkar.
2. Sensasi pergerakan, biasanya digambarkan sebagai perasaan didorong atau miring
yang singkat. Perasaan ini menunjukkan adanya disfungsi dari apparatus otolith di
telinga dalam atau proses sentral yang merangsang otolith.
3. Osilopsia adalah ilusi pergerakan lingkungan sekitar yang dipicu oleh pergerakan
kepala. Pasien dengan gangguan vestibuler bilateral tidak dapat melihat apabila
kepalanya sedang bergerak karena osilopsia. Pasien dengan gangguan vestibuler
unilateral selalu mengeluhkan “lingkungan sekitar berputar” apabila mereka memutar
kepalanya berlawanan dengan telinga yang sakit.
 4. Ataksia, cara berjalan yang tidak stabil, hampir secara universal terdapat pada pasien
dengan vertigo sentral atau perifer.
5. Gangguan pendengaran. Vertigo sering diikuti oleh tinnitus, reduksi atau distorsi
pendengaran, dan aura.
B. Gejala sekunder, termasuk mual, gejala otonom, lelah, sakit kepala, dan penglihatan yang
sensitif.
C. Perasaan kepala terasa ringan seperti hampir pingsan. Biasanya disebabkan oleh kelainan
yang berhubungan dengan gangguan kardiovaskuler
D. Pusing dan perasaan ringan yang tidak spesifik. Istilah ini tidak memiliki arti yang tepat
dalam penggunaan umum. Sering ditemukan pada pasien dengan ganguan psikologis.

Anamnesis
Berikut ini gambaran anamnesa yang menyeluruh
1. Definisi. Apakah pasien mengeluhkan vertigo (rasa berputar), gejala sekunder (seperti
mual), gejala non spesifik (pusing atau kepala terasa ringan).
2. Pengaruh terhadap perubahan posisi
3. Waktu. Apakah gejala menetap atau episodik. Apabila episodik, berapa lama baru
berakhirnya.
4. Pencetus atau faktor eksaserbasi.
5. Riawayat gangguan pendengaran.
6. Riwayat menderita penyakit lainnya.
7. Riwayat pengobatan. Banyak obat yang dapat menginduksi vertigo, termasuk obat
ototoksik, obat antiepilepsi, antihipertensi, dan sedatif dan paparan zat ototoksik.
8. Riwayat penyakit keluarga.

Pemeriksaan Fisik
A. Uji Romberg
Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang
menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak.
Sedangkan kelaianan pada sereberal badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka
maupun mata tertutup. Pasien dengan gangguan vestibularis tidak banyak menunjukkan
perbedaan antara berdiri dengan mata terbuka dan menutup. Pasien diminta berjalan :
- mengikuti garis lurus
- memutar kursi
 - lari ditempat
- maju mundur
akan terlihat kesimpangsiuran gerakan, dimana kecenderungan untuk menyimpang
garis atau jatuh kesalah satu sisi dapat disaksikan, pada lesi unilateral di serebelum
kecendurungan jatuh ke sisi lesi. Pada lesi deivermis, badan akan bergoyang-goyang pada
waktu diam dan berjalan (gait ataksia).
B. Tandem Gaid
Penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri atau kanan diletakkan pada ujung jari
kaki kanan atau kiri ganti bergantian. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan
menyimpang, dan kelainan pada serebral penderita akan cenderung jatuh.
C. Uji Unterberger
Berdiri dengan kedua lengan lurus horizontal ke depan dan jalan ditempat dengan
mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi
penderita akan menyimpang atau berputar kearah lesi dengan gerakan seperti orang
melempar cakram. Kepala dan badan berputar kearah lesi, kedua lengan bergerak kearah lesi
dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus
dengan fase lambat kearah lesi.
D. Past-ponting test
Penderita disuruh merentangkan lengannya dan telunjuknya menyentuh telunjuk
pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat lengannya tinggi-tinggi
(sampai vertikal) dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada gangguan vestibular
didapatkan salah tunjuk (deviasi) demikian juga dengan gangguan serebelar. Tes ini
dilakukan dengan lengan kanan dan lengan kiri. Di samping penderita disuruh
mengangkat lengannya tinggi-tinggi, dapat pula dilakukan dengan menurunkan ke
bawah sampai vertikal, dan kemudian kembali ke posisi semula.
E. Tes Dismetria
Adalah gangguan kemampuan untuk mengelola kecepatan, kekuatan dan jangkauan
gerakan. Tes yang sering digunakan dalam klinik adalah :
- tes telunjuk hidung
- tes hidung-telunjuk hidung
- tes telunjuk-telunjuk.
F. Fungsi Vestibuler
1. Uji Dix Hallpike
 Untuk membangkitkan vertigo dan nistagmus posisional pada penderita
dengan gangguan sistem vestibular dapat dilakukan manuver Nylen-Barany atau
disebut juga di tempat-tidur-periksa, kemudian ia direbahkan sampai kepala
tergantung di pinggir tempat tidur dengan sudut sekitar 30 derajat di bawah horison,
kepala ditolehkan ke kiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus, dan
diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka
matanya agar pemeriksa dapat melihat sekiranya muncul nistagmus. Diperhatikan
kapan nistagmus mulai muncul, berapa lama berlangsung, serta jenis nistagmus.
Kepada penderita ditanyakan apa yang dirasakannya. Apakah vertigo yang
dialaminya pada tes ini serupa dengan vertigo yang dialaminya.
Pada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapatkan masa laten selama
sekitar 2-30 detik. Yang dimaksud dengan masa laten di sini ialah nistagmus tidak
segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan. Nistagmus baru
muncul setelah beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2-30 detik. Pada lesi vestibular
yang perifer didapatkan masa laten. Pada lesi vestibular yang sentral tidak didapatkan
masa laten. Pada lesi perifer vertigo biasanya berat; lebih berat dari pada lesi sentral.
2. Tes Kalori
Tes kalori mudah dilakukan dan mudah diduplikasi. Tes ini membutuhkan
peralatan yang sederhana. Dapat diperiksa kedua telinga. Kepekaan penderita
terhadap rangsang kalori bervariasi, karenanya lebih baik dimulai dengan stimulasi
yang ringan dengan harapan telah terinduksi nistagmus dengan rasa vertigo yang
ringan dan tidak disertai nausea atau muntah. Stimulasi yang lebih kuat selalu dapat
diberikan bila penderita ternyata kurang sensitif.
Kepala penderita diangkat ke belakang (menengadah) sebanyak 60 derajat.
(tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan
demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi yang diakibatkan
oleh endolimf). Tabung suntik berukuran 20 ml dengan ujung jarum yang dilindungi
dengan karet dengan ukuran nomor 15 diisi dengan air bersuhu 30 oC (kira-kira
derajat di bawah suhu badan). Air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1
ml per detik. Dengan demikian gendangan telinga tersiram air selama kira-kira 20
detik. Bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak
nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri (karena air
yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan). Arah gerak dicatat, demikian juga
 frekuensinya (biasanya 3-5 kali per detik) dan lamanya nistagmus berlangsung
dicatat.
Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita, namun
biasanya berlangsung antara ½ - 2 menit. Setelah beristirahat selama 5 menit, telinga
kedua dites.
Pemeriksaan Penunjang
1. Tes Audiologik, tidak dibutuhkan untuk untuk setiap pasien dengan keluhan pusing, tapi
mungkin lebih tepat jika ada masalah pendengaran.
a. Audiogram, menilai pendengaran. Abnormalitas memberikan kesan vertigo
otologik. Sering cukup untuk penegakkan diagnosis. Upaya untuk memisahkan
otologik dari sumber vertigo lain.
b. Brainstem Auditory Evoked Potensial (BAEP). Test nurofisiologi ini dipergunakan
bila diduga adanya carebello pontine tumor, terutama neuroma akus tikus atau
multiple sklerosis. Kombinasi pemeriksaan BERA dan CT Scan dapat
menunjukkan konfirmasi diagnostik tumor.2
c. Otoacoustic Emission (OAE) menilai suara oleh telinga pasien sendiri. Cara ini
cepat dan sederhana. OAE berguna dalam mendeteksi malingering, gangguan
pendengaran sentral dan orang- orang dengan neuropati auditorik. Dalam situasi
ini, OAE dapat dilakukan bahkan bila pendengaran subjektif berkurang. Ketika ada
potensi malingering, sering audiologist melakukan beberapa tes untuk uji
pendengaran objektif, tes dapat mendeteksi kehilangan pendengaran psikogenik.
OAE biasanya tidak membantu padang orang- orang usia > 60 tahun karena OAE
menurun dengan usia.
d. Electrocochleografi (ECOG) adalah sebuah potensi bangkitan yang menggunakan
electrode perekam yang diposisikan dalam gendang telinga. ECOG membutuhkan
frekuensi pendengaran yang tinggi. ECOG yang abnormal memberi kesan penyakit
Meniere. ECOG itu sulit dan interpretasi dari hasil harus memnuhi penilaian
bentuk gelombang.

2. Tes Vestibular tidak dibutuhkan untuk setiap pasien dengan keluhan pusing. Penelitian
primer- Tes Elektronystagmography (ENG), membantu bila diagnosis masih belum jelas
setelah anamnesis dan pemeriksaan. ENG secara bertahap digantikan dengan tes VEMP.
a. ENG merupakan prosedur beruntun yang dapat mengidentifikasi vestibular
asimetris (seperti yang disebabkan oleh neuritis vestibular) dan membuktikan
 nistagmus spontan dan posisi (seperti yang disebabkan oleh BPPV). ENG adalah
tes yang panjang dan sulit. Jika ada hasil yang abnormal dan tidak sesuai dengan
gejala klinis sebaiknya dikonfirmasi denga tes kursi putar dan dikombinasi dengan
tes VEMP.
b. VEMP merupakan tes vestibular dasar karena ini memberikan keseimbangan yang
baik untuk keperluan diagnostic dan toleransi pasien. Tes ini sensitif terhadap
sindrom dehiscence kanal superior. Kehilangan vestibular bilateral dan neuroma
kaustik. VEMP secara umum normal pada neuritis dan penyakit Menier.
c. Posturografi adalah sebuah instrument dari tes Romberg. Ini sangat berguna untuk
malingering dan juga mempunyai kegunaan melihat perkembangan orang- orang
yang menjalani pengobatan.

3. Pemeriksaan Radiologi, foto tengkorak, foto vertebrae servikal, CT scan kepala dan sinus
tidak direkomendasikan secara rutin dalam evaluasi vertigo.
a. MRI kepala, mengevaluasi kesatuan struktural batang otak, serebelum,
periventrikuler substansia putih, dan kompleks nervus VIII. MRI tidak secara rutin
dibutuhkan untuk evaluasi vertigo tanpa penemuan neurologis yang lain berkaitan.
b. CT Scan tulang temporal memberikan resolusi tinggi dari struktur telinga daripada
MRI dan juga lebih baik untuk evaluasi lesi yang melibatkan tulang. CT tulang
temporal mutlak dibutuhkan untuk diagnosis dehiscence canal superior. Jenis
koronal langsung resolusi tinggi adalah yang terbaik untuk diagnosis ini. CT Scan
tulang temporal banyak memancarkan radiasi dan untuk alasan ini, tes VEMP
direkomendasikan sebagai tes awal untuk dehiscence canal superior.

Differential diagnosis
1. Penyebab perifer Vertigo
 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab
utama vertigo. Onsetnya lebih seriang terjadi pada usia rata-rata 51 tahun.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan oleh
pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal ini terutama
akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik tapi ini juga
dapat mengenai kanalis anterior dan horizontal.Otoli mengandung Kristal-kristal
kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam . Pergerakan dari
 otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan menimbulkan manifestasi klinik
vertigo dan nistagmus.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya idiopatik tapi
dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis
vestibular sebelumny, meskipun gejala benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV) tidak terjadi bertahun-tahun setelah episode.
 Ménière’s disease
Ménière’s disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti dengan
keluhan pendengaran . Gangguan pendengaran berupa tinnitus (nada rendah), dan
tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada telinga.
Ménière’s disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo otologik.
Ménière’s disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. Hal ini
terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis
semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat
terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau
gangguan metabolic.

 Vestibular Neuritis
Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia, dan nistagmus.
Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. Labirintis
terjadi dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau penurunan
pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.

2. Penyebab Sentral Vertigo

 Vertebrobasilar insufficiency
Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode rekuren dari
suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan pasien terjadi
beberapa detik sampai beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan pada paien
yang memiliki factor resiko cerebrovascular disease. Sering juga berhungan
dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh, dan lemah. Pemeriksaan
diantara gejala biasanya normal. 9
 Tumor Intrakranial
Tumor intracranial jarang member manifestasi klinik vertigo dikarenakan
kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga ada waktu untuk kompensasi
 sentral. Gejala yang lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala
neurologis . Tumor pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau
Chiari malformation sering tidak terdeteksi di CT scan dan butuh MRI untuk
diagnosis. Multipel sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut
dan nistagmus walaupun biasanya didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain
dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

Bashiruddin J dan Sosialisman (2010). Tinitus dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Mark, A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical Assesment and Diagnosis.
British Journal of Hospital Medicine, June 2008, Vol 69, No 6

Mardjono M, Sidharta P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat

Antunes MB. CNS Causes of Vertigo [Internet]. WebMD LLC. 10 September 2009. Diunduh tanggal

8 April 2011. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/884048-

overview#a0104