ANAMNESIS HEPATOBILIER

1. Perkenalan diri
- Selamat pagi bu/pak , perkenalkan saya…..
2. Tujuan
- Pagi hari ini saya akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui keluhan ibu/bapak
untuk menunjang diagnosis keluhan ibu/bapak
3. Identitas pasien
- Sebelumnya mohon maaf ,
a. nama ibu/bapak siapa?
b. Umur
c. Alamat
d. Pekerjaan
e. Status pernikahan
f. suku/agama kalau perlu

4. Keluhan utama
- Apa yang membuat ibu/atau bapak datang kemari?
Misal : keluhan nyeri perut
1. Lokasi nyeri dimana?
2. Nyeri nya sudah berapa lama? akut/kronik, perlahan/tiba-tiba?
3. Nyeri nya gimana ? ringan/sedang/berat/ditusuk/tajam/tumpul/seperti
terbakar/menetap/tidak/hilang timbul/tidak
4. Skala nyeri berapa ? dari 0-10 (0 tidak nyeri - 10 nyeri berat)
5. Progresivitas nyeri ? semakin hari semakin bertambah/tidak?
6. Apakah sifat nyerinya berubah selama perjalanan penyakit? Awalnya nyeri lokal
terus menyeluruh/tidak?
7. Apakah nyerinya menjalar ke bagian tubuh lain?
- Diafragma dan sekitarnya : C3,4,5 → menjalar ke bahu dan leher
- Hepar dan vesica fellea : T7,8 → menjalar ke subscapula dextra
- Pankreatitis : menjalar ke midback dan scapula
8. Keadaan apa yang menyebabkan nyeri ibu/bapak terasa berat?
9. Keadaan apa yang memperingan keluhan ibu/bapak?
- Ulkus peptikum : bertambah/berkurang dengan makan
- Pankreatitis dan peritonitis : bertambah/berkurang dengan posisi tertentu
- pleuritis , peritonitis : bertambah saat inspirasi
- Traktus urogenital : bertambah saat miksi
5. Keluhan penyerta
a. Apakah ada mual / muntah?
- Sudah berapa lama?
- warna/isi muntah ?
- Frekuensi / berapa kali?
- Apakah mual tanpa muntah?
- Jumlah muntah/volume?
b. Apakah Rasa terbakar di dada (heartburn)
 c. Bagaimana BAB nya? lancar/susah/diare, berapa kali sehari?, warna nya gimana?
Konsistensi gimana? Padat,cair,encer? Disertai berlendir/berdarah/tidak, bau nya gimana?
anyir/busuk/bau feses?
Diare :
- Berapa lama/sejak kapan?
- Berapa kali sehari?
- Sebanyak apa?
- Konsistensi nya gimana? berlendir/berdarah? Bau?
- Kapan diare timbul?
- Bila kronis , apakah diare diselingi dengan konstipasi?
Konstipasi :
- Berapa lama/sejak kapan?
- Berapa kali dalam sehari?
- bentuk/ukuran fesesnya?
- Warna?
- Apakah ada penurunan BB?
- Disertai darah?
- Apakah ada keinginan BAB tapi feses tidak keluar/nyeri saat mengedan?
d. Apakah Demam dan menggigil? Sudah berapa lama? Pernah diukur ga?
e. Apakah Dysphagia atau odynophagia
f. BAK nya gimana? Warnanya (terang/gelap?) , berapa kali sehari? Bau nya gimana? Ada
bau tertentu ga? Misal kaya bau buah”an
g. Apakah Anoreksia dan penurunan berat badan?
6. Riwayat penyakit dahulu
a. Apakah pernah mengeluh keluhan ini sebelumnya?
b. Apakah pernah dirawat di rumah sakit dahulu?
c. Apakah ada riwayat terkena maag dan menggunakan obat-obat penahan rasa nyeri?
d. Apakah ada riwayat trauma perut seperti terkena benda tumpul/tembus
e. Apakah ada riwayat operasi perut sebelumnya?
f. Apakah ada riwayat penyakit jantung?
g. Riwayat menstruasi (untuk perempuan)
7. Riwayat penyakit keluarga
a. Apakah anggota keluarga ada yang menderita penyakit serupa?
8. Riwayat lingkungan
a. Apakah ada tetangga yang mengeluhkan keluhan serupa?
b. Lingkungan tempat tinggalnya bagaimana? padat/kumuh
c. Sanitasi air bagaimana? Sumber air yang dikonsumsi? sumur/PDAM
d. Jamban punya pribadi/umum?
9. Riwayat kebiasaan
a. Sehari makan berapa kali?
b. Sering mengkonsumsi makan pedas, asam, berlemak, berkafein?
c. Memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol/merokok ga?
d. Untuk makanan sehari-hari masak sendiri/beli di warung?
e. Sering mengkonsumsi obat-obat tanpa resep dokter?
 f. Apakah ada riwayat transfusi darah/tato/suntik? Kalau pernah suntik, tanyain suntik apa?
10. Riwayat berobat
a. Sudah pernah berobat sebelumnya?
b. Obat apa yang dikonsumsi sebelumnya?
c. Setelah minum obat apakah berkurang keluhannya?
11. Riwayat alergi
a. Apakah Riwayat alergi obat dan makanan tertentu?
12. Anamnesis sistem
a. Kepala : ada pusing/nyeri kepala
b. Mata : kuning ga matanya? berair/kemerahan/gatal?
Jika ada ikterus
- Sudah berapa lama?
- Warna urinnya berubah juga ga?
- Warna feces?
- Apakah ada anorexia, mual, muntah, flu-like syndrome?
- Kebiasaan makan? higienis/jajanan/kerang/tiram?
- Riwayat transfusi, tato, suntik?
- Pernah keluar negeri atau ke daerah-daerah endemis/ ke daerah yang dilalui
banjir?
- Apakah ada riwayat pengobatan penyakit lain/suplemen terapi dalam waktu
pendek tapi dosis tinggi?
- Pernah menderita penyakit ini sebelumnya?
- Apakah disertai menggigil/gatal?
- Riwayat keluarga/teman sekerja
- Pekerjaannya apa?
c. Hidung : flu/bersin-bersin/nyeri di hidung
d. Mulut : gusi berdarah/sariawan
e. Telinga : berdenging
f. Leher : batuk/nyeri tenggorokan/rasa sakit saat menelan/susah menelan?
g. Paru-paru : sesak nafas/nyeri dada
h. Perut : mual/muntah/menstruasi utk perempuan
i. Ekstremitas : pegal/kram/kesemutan
j. Kulit : kemerahan/bintik-bintik/gatal
JANGAN LUPA CROSSCHECK
Penutupan
Baik bu/pak sesi tanya jawab sudah selesai, semua hasil pemeriksaan akan saya masukkan ke dalam
rekam medis, terimakasih