No.

CHECK LIST ANAMNESIS GINEKOLOGI

1. Salam dan indentitas
a. Bismillahirrahmanirrahim. Assalamualaikum warahmatullahi
wabarakatuhh.
b. Perkenalkan saya dengan dokter kamila, yang bertugas hari
ini.
2. Identitas pasien
a. Dengan ibu siapa ? d. Pekerjaan apa ?
b. Alamat dimana ? e. Sudah menikah ?
c. Umur berapa ?

3. Keluhan utama
a. Ibu ada keluhan apa bu ?
RPS
a. Bleeding
 Kualitas : warna apa, berbau/-)
 Kuantitas : darah yang keluar berapa banyak ?
apakah flek dulu atau langsung banyak ?
 Waktu : keluarnya sejak kapan ? apakah sebelumnya
jatuh atau tidak ?
b. Riwayat haid
 Menarche : pertama kali haid usia berapa bu ?
 Hari pertama haid terakhir kapan ya bu ? (HPHT)
 Lama haid : biasanya haid berapa hari ?
 Jarak antar haid berapa lama bu ?
c. Vaginal discharge
 Berapa banyak bu?
 Warna apa ? berbau/-?
  Ganti celana dalam sampai berapa kali ?
 Nyeri atau tidak saat BAK ?
 Demam/- ? bercampur darah/- ?
 Ada rasa terbakar tidak ?
 Gatal/- ?
d. Nyeri pelvis / panggul
 Sejak kapan ?
 Bisa ditunjukkan dimana yang sakit bu ?
 Sakitnya seperti apa ?
 Sampai mengganggu aktivitas atau tidak ?
 Sebelumnya pernah sakit atau tidak ?
 Ibu sedang hamil /- ?
4. Obsgyn review
a. Obstetric history
 Sudah pernah hamil tidak ?
 Sudah pernah melahirkan/-? Anaknya umur berapa ?
lahir normal atau SC ?
b. Gynecologic history
 Saat haid teratur/- ? didahului flek/-?
 Haid 3 bulan terakhr teratur/- ?
 Pernah melakukan pap smear/- ?
 Previous history : Punya riwayat infeksi (ISK)?
 Info tambahan : Pakai KB ? jenis apa? Efek
sampingnya ada/- ?
c. Sexual history
 Apakah aktif berhubungan sex/- ?
 Apakah saat berhubungan ibu dan suami merasa
puas ?
  Nyeri tidak saat berhubungan ?
 Ada keluar darah atau tidak ?
5. Review of system
a. GI : mual, muntah, diare ?
b. Urinary : sakit saat BAK/-? Punya riwayat ISK/- ?
c. Endokrin dan metabolic : riwayat DM ?
d. Kardiovaskuler : riwayat darah tinggi ?
e. Hematologi : anemia ?
6. RPD
a. Ada alergi obat/- ?
b. Pernah sakit seperti ini atau tidak ?
7. RPK
a. Kelurga ada yang punya riwayat DM/ darah tinggi ?
b. Apakah ada yang punya riwayat kanker, khususnya ca
cervix ?
8. Komunikasi dan edukasi