SKILL LAB 1 BLOK 17

ANAMNESIS GANGGUAN SISTEM DIGESTIF NON BEDAH

A. SASARAN PEMBELAJARAN
Setelah kegiatan ini mahasiswa diharapkan mampu:
Melakukan anamnesis kelainan gastrointestinal pada pasien dewasa non bedah:
1. Menanyakan keluhan utama
2. Menanyakan keluhan tambahan
3. Menanyakan riwayat penyakit dahulu
4. Menanyakan faktor-faktor risiko
5. Menanyakan riwayat keluarga
6. Menetapkan diagnosis banding

B. PELAKSANAAN

1. Landasan Teori
Anamnesis pada pasien dengan gangguan gastrointestinal (GI) mempunyai beberapa komponen penting.
Waktu timbulnya gejala dapat menunjukkan etiologi yang spesifik. Gejala yang timbul dalam waktu singkat
biasanya disebabkan oleh infeksi akut, terpapar racun, inflamasi atau iskemia. Gejala yang timbul dalam jangka
waktu lama menunjukkan adanya inflamasi kronis, gangguan fungsi usus, dan kondisi neoplastik. Gejala yang
timbul akibat obstruksi mekanis, iskemia, inflammatory bowel disease (IBD), dan gangguan fungsi usus
biasanya menjadi bertambah buruk dengan pemasukan makanan. Sebaliknya, gejala pada ulkus menjadi
berkurang bila diberi makan atau minum antasida.
Pola gejala dan durasinya dapat menunjukkan kondisi penyebabnya. Nyeri pada ulkus peptikum bersifat
intermiten, yang berlangsung selama seminggu atau sebulan. Sementara kolik bilier timbul mendadak dan
hanya berlangsung selama beberapa jam. Nyeri akibat inflamasi akut, misalnya pancreatitis, berlangsung dalam
hitungan hari sampai minggu dan sangat berat. Makanan terkadang menimbulkan diare pada IBD dan IBS, dan
defekasi mengurangi ketidaknyamanan akibat kondisi tersebut. Gangguan fungsi usus biasanya ditimbulkan
oleh stress. Diare akibat malabsorpsi biasanya membaik dengan disuruh puasa, sementara diare sekretorik tetap
berlangsung meskipun berpuasa.
Gejala yang timbul setelah bepergian (travelling) mengindikasikan infeksi usus. Beberapa obat
menyebabkan nyeri perut, gangguan fungsi pencernaan, bahkan menyebabkan perdarahan saluran cerna.
Perdarahan saluran cerna bagian bawah biasanya terjadi akibat adanya neoplasma, divertikel, lesi vascular pada
orang tua, malformasi anorektal atau IBD pada usia yang lebih muda.

2. Media Pembelajaran
1. Penuntun Skill Lab 1 Blok XII FK Unsri
2. Pasien simulasi
3. Ruang periksa dokter

3. Langkah Kerja
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
2. Menanyakan identitas pasien.
3. Menjelaskan tujuan anamnesis dan meminta izin pasien.
4. Menanyakan keluhan utama.
5. Menanyakan riwayat penyakit sekarang.
6. Menanyakan riwayat penyakit dahulu.
7. Menanyakan riwayat keluarga
 CONTOH:
i. Susah menelan dan muntah
a. Onset
b. Frekuensi
c. Menetap atau periodik
d. Isi dan pengaruh konsistensi makanan
e. Riwayat sakit maag yang lama, tertelan bahan korosif, radiasi berulang, DM, dll.
ii. Nyeri perut
a. Lokasi nyeri
b. Onset nyeri
c. Penyebaran
d. Kualitas nyeri
e. Hilang timbul atau terus-menerus
f. Kronologis lamanya nyeri.
g. Faktor yang menimbulkan nyeri
h. Faktor yang menghilangkan nyeri
i. Gejala penyerta
j. Riwayat sakit maag yang lama, riwayat minum obat OAINS, dll.
iii. Diare
a. Sejak kapan.
b. Frekuensi, warna, bau.
c. Bercampur darah atau lendir.
d. Disertai mual, muntah, nyeri perut, demam, lemas.
e. Riwayat makan dan minum sebelum timbul diare.
f. Terjadi secara massal/tidak.
g. Ada/tidak penurunan berat badan.
iv. Perut kembung (distensi abdomen)
a. Onset
b. Nyeri perut
c. Mual/muntah
d. Gejala penyerta lain (sesak nafas, dll)
e. Flatus (buang angin), pola BAB dan BAK
v. Kulit kuning
a. Onset
b. Gejala penyerta (gatal, demam, nyeri perut,mual, badan letih dll)
c. Warna BAK dan BAB
d. Riwayat konsumsi obat, minuman beralkohol, jamu
e. Riwayat hepatitis, DM
f. Riwayat keluarga
g. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi
h. Gejala penyerta lain: sesak nafas, jantung berdebar, penurunan BB, demam, dll.

Contoh kasus :
Seorang perempuan usia 26 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan badan kuning

No. ANAMNESIS

Etika dan Sopan Santun

1 Memberi salam dan menyapa pasien
 2 Memperkenalkan diri pada pasien
3 Menanyakan identitas pasien
4 Meminta izin untuk melakukan anamnesis
5
Menanyakan keluhan utama: Badan kuning
Menanyakan onset
Sejak kapan? Sejak 2 hari yang lalu
Mendadak atau berlangsung perlahan? Mendadak
Menanyakan gejala penyerta
a. Apakah badan letih dan pucat ada
b. Apakah ada demam ya, sejak 1 minggu yang lalu
c. Apakah nyeri perut ada
d. Apakah ada mual muntah mual ada, muntah ada
e. Apakah ada gatal tidak
f. Apakah ada penurunan berat badan, sejak kapan tidak
g. apakah ada sesak nafas tidak ada
h. apakah terasa benjolan pada perut tidak ada
Faktor yang memperberat keluhan tidak ada
Faktor yang meringankan keluhan tidak ada
Menanyakan warna BAK dan BAB
a. Bagaimana warna BAK seperti teh tua
b. Bagaimana warna BAB biasa,kuning
Menanyakan riwayat konsumsi obat, alkohol, jamu, hepatitis, DM
a. Apakah mengkonsumsi obat, alkohol, jamu, Narkoba, Transfusi tidak
b. Apakah ada riwayat hepatitis/sakit kuning sebelumnya ada, sekitar 2 tahun yang lalu
c. Apakah ada riwayat DM tidak ada
d. Apakah ada kebiasaan membeli makanan sembarangan tidak
Menanyakan riwayat keluarga, pekerjaan, dll
a. Apakah ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga ada, hepatitis B pada ibu
b. Apa pekerjaan ibu rumah tangga
Kemungkinan diagnosis banding:
- Pre hepatik (anemia hemolitik)
- Hepatik (hepatitis, sirosis, hepatoma)
- Post hepatik (batu CBD, tumor CBD, tumor caput pankreas)
Diagnosis: Hepatitis B akut on kronis

Seorang perempuan usia 26 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri perut

No. ANAMNESIS

Etika dan Sopan Santun

1 Memberi salam dan menyapa pasien
2 Memperkenalkan diri pada pasien
3 Menanyakan identitas pasien
4 Meminta izin untuk melakukan anamnesis
5
Menanyakan keluhan utama: nyeri perut
Menanyakan onset
 Sejak kapan sejak 2 hari yang lalu
Mendadak atau perlahan mendadak
a. Lokasi nyeri di daerah ulu hati
b. Penyebaran kadang-kadang menyebar ke daerah punggung belakang
c. Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk
d. Hilang timbul atau terus-menerus hilang timbul
e. Faktor yang memperberat keluhan setelah makan nasi bungkus (makanan yang pedas dan
berlemak)
f. Faktor yang mengurangi keluhan setelah makan Promaag
g. Gejala penyerta
- Apakah ada mual dan muntah ada
- Apakah ada sendawa ada
- Apakah ada rasa terbakar di dada ada
- Apakah ada kembung ada
h. Riwayat penyakit dahulu dan kebiasaan
- Apakah ada sakit maag yang lama ada
- Apakah sering mengkonsumsi obat OAINS ada
- Apakah ada riwayat penyakit batu kantong empedu tidak ada
Kemungkinan diagnosis banding
- Gastritis akut
- Kolik bilier ec batu empedu

Seorang perempuan usia 26 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan BAB hitam

No. ANAMNESIS

Etika dan Sopan Santun

1 Memberi salam dan menyapa pasien
2 Memperkenalkan diri pada pasien
3 Menanyakan identitas pasien
4 Meminta izin untuk melakukan anamnesis
5
Menanyakan keluhan utama: BAB hitam
Menanyakan onset
Sejak kapan sejak 2 hari yang lalu
Mendadak atau perlahan mendadak
Frekuensi dan jumlah BAB hitam 3-4 perhari, banyaknya sekitar 1 gelas belimbing
a. Gejala penyerta
- Apakah badan lemas dan tampak pucat ada
- Apakah disertai nyeri perut ada
- Apakah ada mual dan muntah ada, muntah berwarna hitam
- Apakah perut kembung ada
- Apakah kaki bengkak ada
e. Riwayat penyakit dahulu dan kebiasaan
- Apakah ada sakit maag yang lama ada
- Apakah sering mengkonsumsi obat OAINS ada
- Apakah ada riwayat penyakit hati ada, hepatitis B
 Kemungkinan diagnosis banding
- Ruptur varises esofagus
- Ulkus peptikum

4. Kesimpulan
Mahasiswa menyimpulkan kemungkinan diagnosis penyakit yang diderita pasien berdasarkan hasil anamnesis.

LKK 2 BLOK 11 PEMERIKSAAN FISIK GANGGUAN SISTEM DIGESTIF

A. SASARAN PEMBELAJARAN
Setelah kegiatan ini mahasiswa diharapkan mampu:
Melakukan pemeriksaan fisik gastrointestinal pada pasien dewasa non bedah secara runtut dan benar.
1. Melakukan pemeriksaan fisik umum
- Tanda vital
- Tinggi badan (TB)
- Berat badan (BB)
2. Melakukan pemeriksaan fisik khusus
- Melakukan pemeriksaan kulit
- Melakukan pemeriksaan mata dan mulut
- Melakukan pemeriksaan leher
- Melakukan pemeriksaan thoraks
- Melakukan pemeriksaan abdomen
- Melakukan pemeriksaan ektremitas
3. Melakukan pemeriksaan spesifik
- Pemeriksaan asites (shifting dullness)
- Pemeriksaan hati
- Pemeriksaan limpa
- Pemeriksaan abdomen bawah
- Pemeriksaan perineum
B. PELAKSANAAN
1. Landasan Teori
Pemeriksaan fisik melengkapi anamnesis yang telah dilakukan sebelumnya. Tanda vital yang abnormal
memberikan petunjuk perlu tidaknya intervensi segera. Demam mengindikasikan adanya inflamasi atau
neoplasma. Orthostasis biasanya ditemukan dengan kehilangan banyak darah, dehidrasi, sepsis, atau neuropati
otonomik. Pemeriksaan leher dengan pemeriksaan menelan dapat melihat adanya disfagia (susah menelan).
Penyakit kardiopulmoner dapat menimbulkan nyeri perut atau mual, sehingga pemeriksaan paru dan jantung
tetap penting pada keluhan GI. Pemeriksaan rectum atau pelvis diperlukan untuk melihat sumber penyebab nyeri
abdomen. Kondisi metabolik dan gangguan motorik usus biasanya dikaitkan dengan neuropati perifer.
Inspeksi abdomen dapat membedakan distensi akibat obstruksi, tumor, asites, atau abnormalitas pembuluh
darah akibat penyakit hati. Ekimosis timbul pada pankreatitis berat. Auskultasi dapat mendeteksi adanya bruit
(bising pembuluh darah) atau friction rub pada penyakit vascular atau tumor hati. Menurunnya bising usus
menandakan ileus, sedangkan meningkatnya bising usus dengan nada tinggi menandakan ostruksi usus. Perkusi
dapat menentukan ukuran hepar dan mendeteksi adanya cairan pada asites dengan pemeriksaan shifting dullness.
Palpasi dilakukan untuk menilai hepatosplenomegali, tumor, ataupun massa akibat inflamasi.
Pemeriksaan fisik abdomen berguna dalam mengevaluasi nyeri yang tidak dapat dijelaskan. Pasien dengan
nyeri dinding abdomen mungkin akan menunjukkan nyeri yang timbul akibat maneuver Valsava atau
 mengangkat tungkai lurus. Pasien dengan nyeri visceral dapat menunjukkan rasa tidak nyaman pada seluruh
abdomen, sementara nyeri parietal atau peritonitis menunjukkan rasa nyeri yang langsung pada dinding abdomen
dengan cara mengeraskan dinding abdomen (defence mechanism).

2. Media Pembelajaran
1. Penuntun LKK 1 Blok XII FK Unsri
2. Ruang periksa dokter
3. Pasien simulasi
4. Tempat tidur pemeriksaan
5. Stetoskop dewasa
6. Termometer
7. Timbangan badan
8. Pengukur tinggi badan

3. Langkah Kerja
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
2. Menanyakan identitas pasien.
3. Menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik.
4. Meminta izin pasien.
5. Melakukan pemeriksaan fisik umum:
a. Kesadaran
b. Keadaan umum
c. Tanda vital
d. Tinggi badan dan berat badan
6. Melakukan pemeriksan kulit .
a. Melihat adanya warna kuning atau pucat pada kulit
b. Melihat adanya pigmentasi pada kulit
c. Melihat adanya spider nevi pada dada, bahu, dan punggung.
d. Melihat adanya lesi pada kulit, misalnya pada herpes zoster.

Gambar 1. Spider nevi

Sumber: www.drugline.org

7. Melakukan pemeriksaan kepala.

a. Melakukan pemeriksaan konjungtiva, apakah pucat atau normal, atau merah.
b. Melakukan pemeriksaan sklera, apakah putih atau kuning.

8. Melakukan pemeriksaan leher

a. Melakukan pemeriksaan JVP
 b. Melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening.

9. Melakukan pemeriksaan thoraks.

a. Melakukan pemeriksaan jantung.
b. Melakukan pemeriksaan paru-paru.

10. Melakukan pemeriksaan abdomen. (gambar region abdomen 4 dan 9)

a. Inspeksi abdomen
i. Memperhatikan apakah abdomen simetris pada posisi pasien telentang.
ii. Memperhatikan bentuk dan kontur abdomen, apakah datar, cembung, cekung, ada
tonjolan.
iii. Memperhatikan apakah ada perut kembung (distensi), massa, pulsasi, darm contour
(ganbaran bentuk usus terlihat dari luar), darm steifung (gambaran gerak peristaltik usus
terlihat dari luar).
iv. Memperhatikan apakah ada luka bekas operasi, venektasi, caput medusa, dan striae alba
(garis-garis putih pada kulit abdomen bekas peregangan yang lama).
b. Auskultasi abdomen
i. Melakukan auskultasi pada setiap kuadran abdomen selama minimal satu menit penuh.
Perhatikan apakah ada bunyi peristaltik (bising usus normal, meningkat, menurun,
metallic sound). Pada keadaan normal, bising usus terdengar kurang lebih 3 kali/menit.
ii. Mendengarkan adanya bising pembuluh darah (bruit) pada semua kuadran abdomen.
c. Palpasi abdomen
i. Pasien dalam posisi telentang, pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien.
ii. Melakukan palpasi dengan lembut dan perlahan, dengan satu atau dua tangan. Palpasi
dilakukan hati-hati pada daerah yang dikeluhkan pasien.
iii. Pasien diminta memberitahukan bila terasa nyeri saat ditekan atau saat dilepas (nyeri
tekan pantulan). Perhatikan mimik muka pasien sewaktu dilakukan palpasi abdomen.
- Melakukan palpasi superfisial dengan ruas jari terakhir untuk orientasi dan
perkenalan prosedur palpasi kepada pasien.
iv. Melakukan palpasi dalam untuk menegaskan kelainan dan memeriksa organ dalaman
abdomen (hati, limpa).
v. Pemeriksaan hepar:
- Pemeriksaan dilakukan secara legeartis menggunakan jari tangan bagian palmar
radial (bukan ujung jari), dengan jari jempol terlipat.
- Meletakkan tangan kanan pada daerah hypochondriaca dextra, minta pasien
inspirasi dalam, lalu gerakkan jari ke atas dengan arah parabolik.
- Pada saat pasien ekspirasi maksimal, jari tangan ditekan ke bawah.
- Memperhatikan adanya pembesaran hepar, bila ada deskripsikan dengan berapa
pertambahan besar hepar dengan ukuran jari, bagaimana pinggir hepar, permukaan
hepar, konsistensi hepar, adanya nyeri dan fluktuasi.
vi. Pemeriksaan limpa (spleen): gambar Schuffner I - VIII
- Palpasi dilakukan mengikuti garis Schuffner, dimulai dari regio iliaka (inguinal)
kanan, dilanjutkan ke arah atas kiri melalui umbilikus terus menuju ke lengkung
iga kiri.
- Bila ada pembesaran limpa, dideskripsikan bagaimana pinggir limpa (terutama
incissura), permukaannya, konsistensinya, dan adanya nyeri.
vii. Melakukan penilaian arah aliran vena dinding perut, terutama pada kasus-kasus sirosis
dengan hipertensi porta, dengan cara menekan vena dinding abdomen pada dua titik. Lalu
lepaskan satu titik, bila vena di antara kedua titik tadi kosong berarti pengisian vena dari
 arah sisi satu lagi.

d. Perkusi abdomen
i. Melakukan perkusi pada semua daerah abdomen untuk menentukan adanya nyeri ketok,
adanya cairan, massa, atau pembesaran organ dalaman abdomen.
- Melakukan perkusi menentukan batas paru-hepar dan peranjakan hepar.
- Pekak limpa normalnya ditemukan pada sela iga ke-9 sampai sela iga ke-11 di
garis aksila anterior kiri. Bila terdengar perubahan batas pekak bagian bawah,
maka kemungkinan terjadi pembesaran limpa.

ii. Melakukan pemeriksaan gelombang cairan untuk menentukan apakah cairan banyak atau
tidak:
- Posisi pasien telentang.
- Tangan kiri pemeriksa diletakkan pada sisi kiri abdomen dan tangan kanan
mengetuk dinding abdomen sisi kanan.

Gambar 2. Cara pemeriksaan gelombang cairan asites (fluid wave)

Sumber: www.meded.ucsd.edu

iii. Menentukan adanya cairan dengan pemeriksaan shifting dullness:

- Ketuk sisi kanan dan kiri abdomen pasien secara bergantian, dengarkan adanya
bunyi pekak akibat penimbunan cairan di samping perut. Biasanya daerah
umbilicus akan terdengar timpani (tidak pekak) karena cairan mengumpul di
bagian terendah tubuh, yaitu sisi kanan dan kiri.
- Kemudin minta pasien berbaring ke kiri, lalu perkusi sisi kanan abdomen. Bunyi
pekak yang tadi terdengar di sisi kanan abdomen sekarang menghilang. Hal ini
terjadi karena cairan berpindah ke bagian terendah tubuh yaitu sisi kiri.
- Lakukan sebaliknya, pasien berbaring ke kanan, ketuk sisi kiri abdomen.
Perhatikan bunyi perkusi yang terdengar.
 Gambar 3. Perpindahan cairan abdomen pada saat perkusi
Sumber: www.depts.washington.edu

Gambar 4. Cara melakukan shifting dullness

Sumber: www.biology-forums.com
iv. Melakukan perkusi pada daerah bawah abdomen dengan posisi pasien tegak. Akan
terdengar suara redup bila terdapat cairan dalam rongga abdomen.
v. Melakukan pemeriksaan knee chest position bila cairan sangat sedikit dan meragukan.
- Pasien dalam posisi merangkak selama beberapa menit.
- Melakukan perkusi pada bagian terendah abdomen dalam posisi merangkak. Bila
terdapat cairan maka akan terdengar redup.
11. Melakukan pemeriksaan ekstremitas.
i. Memperhatikan apakah ada palmar eritema pada bagian tenar atau hipotenar telapak tangan.
ii. Memperhatikan apakah ada edema atau atrofi otot pada tungkai.

4. Interpretasi Hasil
Pada pasien ditemukan pemeriksaan fisik yang khas pada gangguan abdomen, yaitu:
1. Inspeksi: sklera ikterik, spider nevi, venektasi abdomen, caput medusa, perut cembung (perut kodok).
2. Auskultasi: bunyi peristaltik (meningkat, menurun, metallic sound), bruit (+) pada hepar atau aorta
abdominalis.
3. Palpasi: hepatomegali, splenomegali, massa (+), cairan (+)
4. Perkusi: shifting dullness (+), undulasi (-), perubahan batas bawah limpa