LAPORAN PENDAHULUAN

DISPEPSIA
A.

Landasan Teori Medis

1.

Pengertian

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan / gejalah klinis yang terdiri dari

rasa tidak enak / sakit di perut bagian atas yang menetap / mengalami
kekambuhan keluhan refleks gashoesofagus klasik berupa rasa panas di
dada dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk Dispepsia
(Mansjoer 4 edisi III, 2000)
Pengertian dipepsia terbagi dua : (Mansjoer Arif, 2001)
a.
Dyspepsia organic,bila telah di ketahui adanya kelainan organic
sebagai penyebabnya.
b.
Dyspepsia nonorganic atau dyspepsia fungsional,atau dyspepsia
nonulkus,bila tidak jelas penyebabnya.

2.

Etiologi
Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit

acid reflux.. Hal ini menyebabkan nyeri di dada. Beberapa perubahan

yang terjadi pada saluran cerna atas akibat proses penuaan, terutama
pada ketahanan mukosa lambung (Wibawa, 2006). Beberapa obat-obatan,
seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia. Terkadang
penyebab dispepsia belum dapat ditemukan.
Penyebab dispepsia secara rinci adalah:
a.
Menelan udara (aerofagi)
b.
Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
c.
Iritasi lambung (gastritis)
d.
Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
e.
Kanker lambung
f.
Peradangan kandung empedu (kolesistitis)
g.
Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna
produknya)
h.
Kelainan gerakan usus
i.
Stress psikologis, kecemasan, atau depresi
j.
Infeksi Helicobacter pylory
k.

Perubahan pola makan.

susu

dan

l.

Pengaruh obat obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam

waktu yang lama.

m.

Alcohol dan nikotin rokok

n.

Stres

o.

Tumor atau kanker saluran pencernaan

Penyebab dyspepsia dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :

a.
Dyspepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik
sebagai penyebabnya (misalnya tukak peptic, gastritis, pankreastitis,
kolesistitis dan lainnya).
b.
Dyspepsia non organik atau dyspepsia fungsional atau dyspepsia
non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

3.

Manifestasi Klinik
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan gejala yang
dominan, membagi dyspepsia menjadi tiga tipe:
1. Dispepesia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus, like dyspepsia),
dengan gejala:
a. Nyeri epigastrium terlokalisasi
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasida
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodic
2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility- like
dysmotility), dengan gejala:
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
d. Muntah
e. Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)
f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan

3. Dispepesia nonspesifik (tidak ada gejala seprti kedua tipe di atas)

(Mansjoer, et al, 2007)

Sidroma dyspepsia dapat bersifat rigan, sedang, dan berat, serta

dapat akut atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya.
Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga
bulan.
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin
dsertai dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi).
Pada beberapa penderita,makan dapat memperburuk nyeri, pada
penderita yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain
meliputi nafsu makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan
flatulensi (perut kembung).
Jika dyspepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau
tidak

memberi

respon

terhadap

pengobatan,

atau

disertai

penurunan berat badan atau gejala lain yang tidak biasa, maka
penderita harus menjalani pemeriksan.

4.

Patofisiologi

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat obatan yang tidak jelas,
zat zat seperti nikotin dan alkohol adanya kondisi kejiwaan stres,
pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong,
kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat
gesekan antara dinding dinding lambung. Kondisi demikian dapat
mengakibatkan peningkatan HCL yang akan merangsang terjadinya
kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medula obiongata
membawa inpul muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan
maupun cairan.

5.

Pencegahan

Pola makan yang normal dan teratur, tidak mengkonsumsi makanan yang
berkadar asam tinggi, alkohol, cabai, rokok guna obat secara wajar dan
tidak mengganggu fungsi lambung.

6.

Penetalaksanaan Medik

Penatalaksanaan dyspepsia dibagi atas dua yaitu non farmakologi

dan farmakologi : (Monsjoer Arif, 2001)
1. Penatalaksanaan non farmokologi
a. Menghindari makanan yang

dapat

meningkatkan

asam

lambung
b. Menghindarai faktor resiko seperti alkohol,maka makanan yang
pedas,obat-obatan yang berlebihan,nikotin, rokok, dan stress.
c. Atur pola makan
2. Penatalaksanaan farmakologi
Sampai sekarang belum regimen pengobatan yang
memuaskan terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini
dapat di mengerti karena froses fatofisiologi pun belum jelas
Obat-obatan yang di berikan pada klien dyspepsia meliputi :
a. antasid (menetralkan asam lambung).
b. Golongan antikolinergi (menghambat
lambung),dan
c. prognetik (mencegah terjadinya muntah)

7.

Tes Diagnostik

a.

Laboratorium

b.

Endoskopi

c.

USG

d.

Waktu pengosongan lambung

B.

Landasan Teori Keperawatan

1. DATA DASAR PENGKAJIAN

Identitas

pengeluaran

asam

a. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa, agama,

pekerjaan, pendidikan, alamat.
b. Identitas penanggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama,
pekerjaan, hubungan dengan pasien, alamat.
Pengkajian
Alasan utama datang ke rumah sakit
Keluhan utama (saat pengkajian)
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kesehatan keluarga
Pemeriksaan Fisik
c. Data penunjang
d. Terapi yang diberikan
e. Pengkajian masalah psiko-sosial-budaya-dan spiritual
1) Psikologi
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini
Cara mengatasi perasaan tersebut
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan
Jika rencana ini tidak terselesaikan
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada
2) Sosial
Aktivitas atau peran klien di masyarakat
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
Cara mengatasinya
Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya

3) Budaya
Budaya yang diikuti oleh klien
Aktivitas budaya tersebut
Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut
Cara mengatasi keberatan tersebut
4) Spiritual
Aktivitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Aktivitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
Perasaaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal

tersebut
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami

Data Dasar Penkajian Pasien:

a.

Aktivitas / Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, merasa gelisah dan ansientas.

b.

Sirkulasi

Gejala : Takikardi (respon terhadap nyeri) membrane mukosa kering.

c.

Integritas Ego

Gejala : Ansietas, ketakutan, faktor stres hubungan dengan pendidikan.

d.

Eliminasi

Gajela : Konstipasi
Tanda : Menurunnya bising usus
e.

Makanan dan Cairan

Gejala : Anoreksia, mual, muntah cepat kenyang

Tanda : Kelemahan
f.

Higieno

Tanda : Ketidak mampuan pertahankan perawatan diri.

g.

Nyeri Kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen / ulu hati

Tanda : Nyeri tekan pada abdomen
h.

Keamanan

Gejala : Tidak ada alergi, penglihatan baik, terasa panas di ulu hati

Alur Patofisiologi dan Penyimpangan KDM Dispepsia

Perubahan Pola Makan, Pengaruh Obat Obatan, Alkohol, Nikotin, Rokok,
Kanker Saluran Pencernaan, Stres.

Membrane mukosa lambung edema dan hiperemik

Kekurangan volume cairan

dan elektrolit

Motilitas usus
menurun

Erosi dan ulcerasi

mukosa Lambung

Erosi superficial lambung

Absorbsi air dalam kolon

menurun

Mual, Muntah
Sekresi getah/asam lambung meningkat
Anoreksia
Ulserasi superficial Lambung
Nutrisi
Kurang dari
kebutuhan
tubuh

Konstipasi

Gangguan
Eliminasi
Bowel

Rangsangan persepsi
Iritasi pada Mukosa lambung
Rangsangan
teraktivasi
NYERI
Frekuensi tidur,
kurang nyenyak

Gangguan
Keamanan dan
keselamatan
Anoreksia dalam
waktu lama
Sering
terjaga
Penurunan pembentukan energy/ATP
Kelelahan/Kelemahan Fisik

Gangguan pola istirahat

dan tidur

2. Diagnosa Keperawatan
Intolerasi aktivitas

a. Nyeri berhubungan dengan Iritasi mukosa lambung

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan rasa
tidak enak setelah makan, anoreksia.
c. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
adanya mual, muntah
d. Gangguan pola istirahatdan tidur berhubungan dengan Sering
terjaga
e. Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan konstipasi
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Rencana Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan Iritasi mukosa lambung
Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri.
Kriteria

hasil:

klien

melaporkan

terjadinya

penurunan

atau

hilangnya rasa nyeri.

INTERVENSI
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya 1. Berguna
(skala 0 10)
2. Berikan istirahat

dengan

posisi semifowler
klien

untuk

3. Anjurkan

kefektifan

menghindari makanan yang

RASIONAL
dalam
pengawasan
obat,

kemajuan

penyembuhan
2. Dengan posisi semi-fowler dapat
menghilangkan
abdomen

yang

tegangan
bertambah

dapat meningkatkan kerja

dengan posisi telentang

asam lambung.
3. dapat
menghilangkan
4. Anjurkan klien untuk tetap

nyeri

mengatur waktu makannya.

5. Observasi TTV
6. Diskusikan
dan
ajarkan
teknik relaksasi
7. Kolaborasi

dengan

pemberian obat analgesik

akut/hebat

dan

menurunkan

aktivitas peristaltik
4. mencegah terjadinya perih pada
ulu hati/epigastrium
5. sebagai
indikator

untuk

melanjutkan intervensi berikutnya

6. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
7.

terkontrol
Menghilangkan rasa nyeri dan
mempermudah kerjasama dengan
intervensi terapi lain

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang
yang diharapkan individu
Kriteria hasil: klien menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi
INTERVENSI
pola nutrisi/

RASIONAL
1. Kaji
monitor 1. Mengukur keefektifan nutrisi
2. Membantu
menentukan
intake nutrisi dan perubahan
keseimbangan cairan yang
yang terjadi.
2. Timbang BB klien
tepat
3. Anjurkan makanan sedikit
tapi sering dalam keadaan
hangat.

3. Meminimalkan anoreksia dan

mengurangi iritasi gaster
serta makanan hangat dapat
mencegah mual.
4. Catat status nutrisi paasien: 4. Berguna
dalam
turgor kulit, timbang berat

mendefinisikan

badan,

masalah dan intervensi yang

integritas

mukosa

derajat

mulut, kemampuan menelan,

tepat Berguna

adanya bising usus, riwayat

pengawasan kefektifan obat,

dalam

mual/rnuntah atau diare.

kemajuan penyembuhan.
5. Kaji pola diet klien yang 5. Membantu
intervensi
disukai/tidak disukai.
6. Berikan HE kepada pasien
dan

keluarga

pentingnya

nutrisi

tentang

kebutuhan

yang

meningkatkan

klien.
bagi 6. Meningkatkan

tubuh.
7. Kolaborasi denga ahli diet

klien

tentang

makanan.

spesifik,

intake

diet

pengetahuan
pentingnya

untuk pemberian diet yang 7. Diet

tepat

bagi

pasien.

yang

perbaikan

tepat

untuk

keadaan/kondisi

pasien

c. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

adanya mual, muntah
Tujuan : Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku
yang perlu untuk memperbaiki defisit cairan.
Kriteria hasil: klien mempertahankan/menunjukkan perubahan
keseimbangan cairan, dibuktikan stabil, membran
mukosa lembab, turgor kulit baik.

1.
2.
3.
4.

INTERVENSI
Monitor
intake
dan
1.
output cairan.
2.
Catat
status
nutrisi
pasien
3.
Anjurkan klien untuk
banyak minum.
4.
Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
1.
pemberian obat anti
muntah dan infus.

RASIONAL
Mengetahui status cairan.
Dapat mengetahui tingkat
dehidarsi
Untuk
memenuhi
cairan
tubuh.
Mencegah
terjadinya
muntah.

d. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan Sering

terjaga
Hasil yang diharapkan :
Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi dengan kriteria :
Tidur malam 8 9 jam
Tidur siang 3 4 jam
INTERVENSI
1.

RASIONAL

Kaji pemenuhan istirahat dan -

tidur pasien.

Untuk mengetahui pola dan

kebiasaan

tidur

pasien,

serta

menentukan intervensi lebih lanjut.

2.

Beri

tempat

tidur

yang

Meningkatkan

kenyamanan

tidur serta dukungan fisiologis /

nyaman.

psikologis.
3.

Ciptakan

lingkungan

yang

4.

Lingkungan

tenang.
Anjurkan

untuk

mengambil

posisi senyaman mungkin.

dapat

Berikan

HE

kepada

pasien

dan keluarga tentang pentingnya

istirahat dan tidur.

menciptakan

tenang

lingkungan

yang nyaman.
Perubahan

5.

yang

posisi

dapat

merubah area tekanan serta dapat

meningkatkan area kenyamanan.
Agar

mengerti

pasien

dan

tentang

keluarga

pentingnya

istirahat dan tidur.

e. Gangguan eliminasi bowel b/d konstipasi
Tujuan

: pasien dapat defekasi dengan teratur (setiap

hari)
Kriteria hasil
:
1)
Defekasi dapat dilakukan satu kali sehari.
2)
Konsistensi feses lembut
3)
Eliminasi feses tanpa perlu mengejan berlebihan
Intervensi
1. Catat dan kaji kembali

Rasional
1. Pengkajian dasar untuk

warna, konsistensi,

mengetahui adanya

jumlah BAB
2. Berikan cakupan nutrisi
berserat sesuai dengan
indikasi
3. Berikan cairan jika tidak
kontraindikasi 2-3 liter

masalah bowel
2. Nutrisi serat tinggi untuk
melancarkan eliminasi
fekal
3. Untuk melunakkan feses
4. Meningkatkan eliminasi

per hari
4. Pemberian laksatif atau
enema sesuai indikasi

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan: menunjukkan kemampuan beraktivitas

Kriteria hasil: klien menyatakan mampu menggerakkan tubuh
INTERVENSI
1. Kaji
penyebab

RASIONAL
pada 1. Kelemahan dapat terjadi

dari

kelemahan

dan efek samping obat

nyeri
penuh

2. Kaji

tingkat

kemampuan

klien

keluarga

dalam

memenuhi kebutuhan pasien

4. Control KU

program

stress

juga

menyebabkan kelelahan
dan memerlukan energi
2. Dapat
mengetahui

untuk melakukan aktivitas

3. Libattkan

dan

sejauh
dapat

mana

pasien

memenuhi

kebutuhannya sendiri
3. Untuk memenuhi pasien
dalammemenuhi
kebutuhannya sendiri.
4. Untuk
mengetahui
kondisi pasien

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DISPEPSIA DI RUANG INTERNA LAKI-LAKI
RSU AL-FATAH AMBON
I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Tanggal masuk Rs
Tanggal pengkajian
No registrasi
Diagnosa Medis
Nama Penanggung Jawab
Pekerjaan
Hubungan dengan klien

: Tn. M.N
: 43 Tahun
: Laki-laki
:: SMA
: Kebun cengkeh
: 25 01 2016 Pukul. 01.50 WIT
: 25 01 2016 Pukul. 09.30 WIT
: 88.55.21
: Dispepsia
: Ny.H
: PNS
: Kakak

Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama masuk RS

: Rasa sakit pada ulu hati

b. Keluhan utama saat pengkajian

c. Keluhan yang menyertai

: Nyeri

: Mual,Muntah, pusing, lemas, makan

sedikt sudah kenyang, perut kembung

P : Nyeri
Q : Hilang timbul, nyeri seperti teriris-iris/tertusuk-tusuk
R : Daerah perut bagian atas
S : 4-6 (sedang)
T : +5-10menit
d. Hal-hal yang memberatkan : Saat beraktivitas (berjalan)
e. Hal-hal yang meringankan : Saat beristirahat dan diberi obat
f.

Catatan kronologis
Pada tanggal 25 01 2015 sekitar Pukul. 11.00, klien tiba-tiba
mengalami rasa sakit pada ulu hati dan disertai dengan mual dan
juga keadaan klien mulai melemas, karena rasa sakit tidak bisa

tertahankan oleh klien akhirnya diantarkan oleh keluaraganya ke RS

Al-Fatah ambon, sesampainya di UGD klien diterima oleh dokter dan
perawat jaga dan diberikant erapi:

III.

IV.

- IVFD RL 20 tts/menit
- Drips Biocombin /24 jam
- Inj. Ranitidin 2x1 amp/IV
- Inj. Ondancentron 3x1 amp/IV
- Inj. Buscopan 2x1 amp/IV
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien pernah masuk Rumah Sakit dengan penyakit yang sama
Pasien belum pernah mengalami pembedahan
Pasien tidak mempunyai Riwayat Alergi
Riwayat kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien
Dalam keluarga tidak ada penyakit yang menular

V.

Genogram 3 Generasi
X

74

52

Keterangan :
= Laki laki

5
0

4
7

45

43

7
0

= Perempuan
= Pasien
= Garis Perkawinan
= Garis keturunan
= Tinggal Serumah
X

= Maninggal

= Tidak diketahui penyebabnya

VI.

Keadaan Psikososial
Pasien berharap agar cepat sembuh
Pola interaksi dengan orang terdekat baik
Pasien termasuk orang yang ramah terhadap semua orang

VII.
-

Keadaan Spiritual

Pasien menganut agama islam

Pasien yakin dengan pertolongan Allah swt,dia akan sembuh

VIII.

Pola Aktivitas Sehari-hari

Pola aktivitas

Sebelum sakit

Saat sakit

3x sehari

3x sehari

Pagi,siang ,malam

Pagi,siang, malam

1.Pola makan
-Frekuensi makan
sehari
-Waktu makan

- Jumlah makanan
-Jenis makanan
-Keluhan

1 porsi

1/2 porsi

Nasi, ikan ,sayur

Bubur, sayur, ikan

Tidak ada

Mual muntah serta makan

sedikit saja, tapi perut rasa
kenyang

2.Pola minum
-Frekuensi

7-8 gelas/hari

-Jumlah minum sehari

1400-1600 cc

-Jenis minuman

teh, air putih

-Keluha saat minum

7-8 gelas/hari
1400-1600 cc
Air putih

tidak ada

tidak ada
.

3.BAB
-Frekuensi
-Konsistensi
-Warna
-Bau
-keluhan

1-2x/hari
Lunak
Kuning

coklat

Khas
Tidak ada

Khas
Susah BAB, sudah 2 hari tidak
BAB

4.BAK
-Frekuensi

Kering dan keras

5-6x/hari

-Warna

Kuning

5-6x/hari

-Jumlah

1000-1200cc/hari

Kuning

Pesing

1000-1200cc

Tidak ada

Pesing

-Bau
-Keluhan

Tidak ada
5.Istirahat dan tidur

-Tidur siang

1-2 jam

-Tidur malam

8-9 jam

-Keluhan

jam

Tidak ada

4-6 jam
Sush tidur, tidur kurang
nyenyak, tidur sering terjaga

6.Personal hygiene
-Frekuensi mandi

2x sehari

-Frekuensi sikat gigi

2x sehari

-Ganti pakaian

2x sehari

-Masalah saat mandi

tidak ada

1x sehari
1x sehari
1x sehari
tidak ada

7.Aktivitas
-Aktivitas dilakukan
sendiri

Ya
Dibantu

-Aktivitas dilakukan
dengan

tidak

bantuan orang lain

NO.

AKTIFITAS

Mandi
Berpakaian
berdandan
Mobilisasi
di tempat
tidur
Ambulasi
Makan
Minum

2
3
4
5
6

SEBELUM SAKIT
0
1
2
3

ya

SAAT SAKIT
0
1
2

KETERAN
GAN

7
8
9
10
11
12
13

Naik
tangga
Belanja
Masak
Merapikan
Rumah
Berjalan
Duduk
Olaraga

Keterangan ;
Skor

IX.

0
1
2
3
4

;
;
;
;
;

Mandiri
Dibantu Sebagian
Perlu Bantuan orang lain
Perlu Bantuan orang lain dan alat
Ketergantungan

Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan umum
- Keadaan umum
- Tingkat kesadaran

: KU Lemas
: Compos mentis

b. Tanda tanda vital dan Pengukuran antopometri

TD : 110/70 mmHg
sakit 67,5 kg
N : 84 x/menit
S : 360C
R : 20 x/menit

Berat badan

: Sebelum Sakit 68 kg, saat

Tinggi Badan

: 164 cm

c. Kepala
-

Rambut

: lurus

Warna

: hitam

Tekstur

: halus

Stuktur

: kuat

Distribusi

: merata (tebal)

d.
-

Mata
Bentuk Mata
Ketajaman penglihatan
Peradangan
Selera
Konjungtiva
Cekung
Refleks Kornea
Pemakaian alat bantu

:
:
:
:
:
;
:
:

e.
-

Telinga
Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda Peradangan
Fungsi Pendengaran
Alat bantu

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Baik
: Tidak ada

f.
-

Hidung
Bentuk
Fungsi Penciuman
Peradangan
Perdarahan
Keluhan

: Normal
: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

g.
-

Mulut
Keadaan gigi
Problem menelan
Fungsi menguya
Fungsi bicara
Mukosa bibir

h. Dada

Simetris
Normal
Tidak ada
Normal
Pucat
cekung
Normal
Tidak ada

:
:
:
:
:

Baik/Bersih
Tidak ada
Baik
Baik
kering

Bentuk dada
Bunyi pernafasan
Pola natas/Batuk
Frekuensi pernafasan
Bunyi nafas tambahan
Keluhan

:
:
:
:
:
:

Simetris
Normal
Tidak ada batuk
20 x/m
Tidak ada
Tidak ada

i.
-

Abdomen
Warna kulit
Pembesaran Abdomen
Nyeri Tekan

: Normal
: Tidak ada
: adanya nyeri tekan pada abdomen

bagian atas
-

Distensi abdomen

: ada

Bunyi

: timpani

j.
-

Status Neurologi
Tingkat kesadaran
Koodinasi
Memori
Oriontasi
Kelumpuhan motorik
Gangguan sensori

:
:
:
:
:
:

Compos Mentis
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada

k.
-

Muskulus Keletal
Kekuatan otot
Tonus otot
Kekuatan sendi
Nyeri tekan
Aktivitas
Trauma

:
:
:
:
:
:

Lemah
Lemah
Baik
dibantu
Tidak ada

l.
-

Kulit
Tugor
Warna
Lesi

: Baik
: Sawomatang
: Tidak ada

m.
-

Endokrin
Penonjolan bola mata
Pembesaran kelenjar tiroid
Tremor

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

i.

Therapi
- IVFD RL 20 tts/menit
- Drips Biocombin /24 jam
- Inj. Ranitidin 2x1 amp/IV
- Inj. Ondancentron 3x1 amp/IV
- Inj. Buscopan 2x1 amp/IV
- Nucral syrup 3x1

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan
a. Keluhan
- Nyeri

- Kualitas Nyeri

Ada, Nyeri di perut bagian atas

;

Sedang (4-6)

- Lokasi penyebaran Nyeri

pada daerah perut bagian atas

- Intensitas Nyeri

Hilang timbul

- Lamanya Nyeri

+ 5-10 menit

- Pengaruh Terhadap Aktifitas

Ada

Cara mengatasinya dengan

Nyeri menghambat aktifitas

sehari-hari
- cara mengatasi nyeri
beristirahat
- respon Pasien
- Luka

Tidak ada

b. Alat Bantu (Kateter, Infus, NGT,)

- Pasien Terpasang

Infus RL 20 tts/Menit

- Lama Penggunaan

8 Jam/kolf

- Dilakukan Pergantin Protap

Ya

- Apakah dilakukan Observasi

Ya

KLASIFIKASI DATA
DS : Pasien mengatakan
- Rasa sakit pada ulu hati
- Nyeri seperti teriris-iris/tertusuk-tertuk-tusuk
- Nyeri hilang timbul
- Pusing
Do :
-

Ekpresi wajah meringis

Adanya nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas
Skala nyeri sedang (4-6)

ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Masalah

DS : Pasien mengatakan
- Rasa sakit pada ulu
hati
- Nyeri seperti teririsiris/tertusuk-tertuktusuk
- Nyeri hilang timbul
- Pusing

Iritasi mukosa lambung

Nyeri

Do :
-

Ekpresi wajah
meringis
- Adanya nyeri tekan
pada daerah
abdomen kanan atas
Skala nyeri sedang (4-6)

Diagnosa Keperawatan :

Nyeri berhubungan dengan Iritasi mukosa lambung yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan
- Rasa sakit pada ulu hati
- Nyeri seperti teriris-iris/tertusuk-tertuk-tusuk
- Nyeri hilang timbul
- Pusing
Do :

Ekpresi wajah meringis

Adanya nyeri tekan pada daerah abdomen kanan atas
Skala nyeri sedang (4-6)

2. Kebutuhan Dasar Nutrisi

a. Keluhan
- Nafsu makan

Kurang

- Mual, MUntah

Ada, mual muntah

- Diare

Tidak ada

- Konstipasi

ada

- Pusing
- Diplopia

;
;

Ada

Tidak ada

b. Masalah dengan makanan

- Nyeri

Ada Nyeri di ulu Hati

- Mengunyah

baik

- Menelan

Baik

- Gigi

baik

- Stomatitis

Tidak ada

c. Riwayat Diet
- Alergi Makanan

Tidak ada

- Makanan/Minuman yang

ikan bakar, nasi goreng

Tidak ada

menurun (turun 0,5 kg, BB

Disukai
- Tidak toleransi terhadap
makanan
- BB menurun/meningkat/Lama

sebelum sakit 68
saat sakit 67
- Minuman beralkohol (Banyaknya/Hari ;

Tidak ada

/Minggu/Lama)
- Konsumsi Obat-obatan/suplemen gizi
yang digunakan

Tidak ada

KLASIFIKASI DATA
DS : Pasien mengatakan
- Kurang nafsu makan
- Mual saat makan
- Makan sedikit tapi perut rasa kenyang
DO :
-

Ku lemas
porsi makan dihabiskan
Terpasang IVFD Rl 20 tetes/menit
Berat badan turun 0,5 kg
Perut kembung
ANALISA DATA

No

Data

Etiologi

Masalah

2.

DS : Pasien mengatakan
- Kurang nafsu makan
- Mual saat makan
- Makan sedikit tapi
perut rasa kenyang

Anoreksia

Nutrisi kurang dari

DO :
-

kebutuhan tubuh

Ku lemas
porsi makan
dihabiskan
Terpasang IVFD Rl 20
tetes/menit
Berat badan turun
0,5 kg
Perut kembung

Diagnosa Keperawatan :
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.. Yang
ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan
- Kurang nafsu makan
- Mual saat makan
- Makan sedikit tapi perut rasa kenyang
DO :
-

Ku lemas

 porsi makan dihabiskan

Terpasang IVFD Rl 20 tetes/menit
Berat badan turun 0,5 kg
Perut kembung

3. Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit

a.

Keluhan

Nafsu makan

kurang nafsu makan

Mual, muntah

ada, mual muntah

Diare

tidak ada

Konstipasi

ada

Perdarahan

tidak ada

Suhu tubuh meningkat

menetap

b.

Masukan cairan melalui oral :

ada (air putih)

Jumlah Pemberian

1000-1200 cc

Frekwensi pemberian

5-6 gelas/hari

Keluhan

tidak ada

c.

Masukan Cairan melalui Parenteral ; ada

Jenis Cairan

RL

Lama Pemberian

1 kolf/8 jam

Jumlah pemberian

3 kolf/hari

Frekwensi pemberian

Keluhan saat pemberian cairan : tidak ada

20 tts/ menit

KLASIFIKASI DATA
DS: pasien mengatakan
- Mual, Muntah pada saat makan
- Badan Lemas
Do :
-

Ku lemah
Mukosa bibir kering
Pucat
Perut kembung
Terpasang IVFD RL 20 tts/menit
ANALISA DATA

No
3.

Data
DS: pasien mengatakan
- Mual, Muntah pada
saat makan
- Badan Lemas

Etiologi
Mual, muntah

Masalah
Kekurangan
volume cairan dan
elektrolit

Do :
-

Ku lemah
Mukosa bibir kering
Pucat
Perut kembung
Terpasang IVFD RL 20
tts/menit

Diagnosa Keperawatan :
Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,
muntah yang ditandai dengan :
DS: pasien mengatakan
- Mual, Muntah pada saat makan
- Badan Lemas
Do :

Ku lemah
Mukosa bibir kering
Pucat
Perut kembung
Terpasang IVFD RL 20 tts/menit
4. KEBUTUHAN ISTRAHAT DAN TIDUR

a. Riwayat Keperawatan
a) Keluhan
-

gangguan tidur

; insomnia

b) Kebiasaan Pola Tidur Bangun

-

Pola istrahat tidur

; tidak

Factor yang mempengaruhi

; nyeri pada ulu hati

Istirahat tidur
-

Apakah sering terbangun ; ya, sering terbangun

Jumlah jam tidur

; Siang ; kurang dari 1 jam, Malam ; kurang

dari 6-7 jam

b. Pemeriksaan Fisik Fokus
Obserfasi penampilan wajah
Ada lingkaran hitam di sekitar mata ; ya
Mata semakin sayu

; ya

KLASIFIKASI DATA
DS : pasien mengatakan
- Tidur tidak nyenyak
- Susah tidur
- Tidur sering terjaga
- Pusing/gelisah
Do :
-

Kunjungtiva pucat
Mata cekung
Terdapat lingakaran hitam disekitar mata
Tidur siang = jam (terjaga)
Tidur malam = 4 5 Jam ( sering terjaga pada waktu malam hari karena
nyeri)
ANALISA DATA

No
4.

Data
DS : pasien mengatakan
- Tidur tidak nyenyak
- Susah tidur
- Tidur sering terjaga
- Pusing/gelisah
Do :
-

Etiologi

Masalah

Sering
Terjaga

Gangguan Pola
istirahat dan
tidur

Kunjungtiva pucat
Mata cekung
Terdapat lingakaran hitam disekitar
mata
Tidur siang = jam (terjaga)
Tidur malam = 4 5 Jam ( sering
terjaga pada waktu malam hari
karena nyeri)

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pola istirahatdan tidur berhubungan dengan Sering terjaga yang
ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan
- Tidur tidak nyenyak

Susah tidur
Tidur sering terjaga
Pusing/gelisah

Do :
-

Kunjungtiva pucat
Mata cekung
Terdapat lingakaran hitam disekitar mata
Tidur siang = jam (terjaga)
Tidur malam = 4 5 Jam ( sering terjaga pada waktu malam hari karena
nyeri)
5. Kebutuhan Eliminasi (Bowel)
a. Keluhan
Apakah ada nyeri

abdomen dan diaerah

mana terasa

: ada nyeri

di abdomen bagian atas

Apakah ada nyeri dibagian

anus : tidak ada

Apakah ada diare : tidak

ada
Apakah ada inkontensia alvi

: tidak ada
Apakah ada kembung

ada
Apakah ada melena

tidak ada
b. Pola defekasi

- Apakah ada nyeri waktu defekasi

: ada

- Apakah mengalami konstipasi/obstipasi

: mengalami konstipasi
Jumlah, warna, tekstur, bau dari
feces

; Jumlah sedikit,

warna coklat, tekstur Keras dan

kering, bau khas

KLASIFIKASI DATA
DS: Pasien mengatakan
- Sulit BAB
- sudah 2 hari belum BAB
- Perut terasa penuh
DO:
-

Perut kembung

ANALISA DATA
No
5.

Data
DS: Pasien mengatakan
- Sulit BAB
- sudah 2 hari belum
BAB
- Perut terasa penuh
DO:
-

Perut kembung

Etiologi
Konstpasi

Masalah
Gangguan
eliminasi bowel

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Eliminasi bowel berhubungan dengan Konstipasi yang ditandai
dengan :
DS: Pasien mengatakan
- Sulit BAB
- sudah 2 hari belum BAB
- Perut terasa penuh
DO:
-

Perut kembung

6. KEBUTUHAN AKTIFITAS
a. Riwayat Penyakit sekarang
-

Keluhan; Keleman fisik ; lemah

Penyebab

; anoreksia dan nyeri

Lokasi penyebaran

; perut bagian atas

Skala keluhan

; sedang (4-6)

Pengaru terhadap aktifitas ; terganggu

Mulai datang keluhan

Hal yang meringankan

beristirahat

Hal yang memberatkan

beraktifitas berlebihan

b. Riwayat kesehatan masa lalu

sejak 1 hari yang lalu

Perna pembedahan

tidak pernah

Jenis pembedahan

Kapan pembedahan

Lama pembedahan

C. Pola kognitif perseptual

-

Kesadaran

Orientasi

respon baik selama di rawat di bangsal

Bicara

lancar

Kemampuan membaca ;

baik

Kemampuan interaksi

interassi dengan perawat cukup baik

Pendengaran

; compor mentis

;
;

normal

KLASIFIKASI DATA
DS: Pasien mengatakan
- Badan lemas
- Pusing
Do :
- KU Lemah
- Aktifita dibantu oleh keluarga
- Kekuatan dan tonus otot lemah
ANALISA DATA
No
6.

Data
DS: Pasien mengatakan
- Badan lemas
- Pusing
Do :
-

KU Lemah
Aktifita dibantu oleh

Etiologi

Masalah

Kelemahan Fisik

Intoleransi aktivitas

keluarga
Kekuatan dan tonus
otot lemah

Diagnosa Keperawatan :
Intoleransi

aktivitas berhubungan

dengan kelemahan

dengan :
DS: Pasien mengatakan
- Badan lemas
- Pusing
Do :
- KU Lemah
- Aktifita dibantu oleh keluarga
- Kekuatan dan tonus otot lemah

fisik yang ditandai