LAPORAN PENDAHULUAN

“ DISPEPSIA “

A. LANDASAN TEORI MEDIS

1. Pengertian

Dispepsia adalah gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak atau sakit perut
bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus
klasik yang berupa rasa panas pada dada ( Heart Qurn ) dan Requrqitasi asam lambung
kini tidak lagi termasuk Dispepsia

2. Klasifikasi Data

Dispepsia diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :

a). Dispepsia organik : Bila telah diketahui adanya kelainan organik
sebagaipenyebabnya
b). Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau kelainan dispepsia
noulkus atau ( onu ) bila tidak jelas penyebabnya.

3. Etiologi

Seringnya dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid, jika
memiliki penyakit acid refluks asam lambung terdorong ke atas menuju esophagus
(saluran muskulomembranosa yang membentang dari faring kedalam lambung) hal ini
menyebabkan nyeri dada. Beberapa obat – obatan seperti obat anti imflamatori dapat
menyebabkan dispepsia, terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan.
Penyebab dispepsia secara rinci :
1. Menelan udara atau aerofagi
2. Regurgitasi balik atau refluks asam dari lambung
3. Iritasi pada lambung
4. Ulkus gastrikum atau ulkus duadenalis
5. Kanker lambung
` 6. Peradangan kantung empedu
7. Intoleransi laktosa atau ketidak mampuan mencerna
8. Kelainan gerakan usus
9. Stress psikologi
4. Patofisiologi

Patofisiologi terjadi sindrom dispepsia masih diperdebatkan penyebabnya masih

bersifat multifaktori, namun tidak disangkal lagi bahwa faktor psikis atau emosi
memegang peran penting baik untuk timbulnya gangguan maupun pengaruh terhadap
perjalanan penyakit, saran peran psikososial pada dispepsia sangat penting karena dapat
menyebabkan hal – hal berikut :

 Menimbulkan perubahan fisiologi saluran cerna

 Perubahan penyesuaian terhadap gejala – gejala yang timbul
 Mempengaruhi karakter dan perjalanan penyakitnya
 Mempengaruhi prognosis

Rangsangan Psikis atau emosi sendiri secara fisiologi dapat mempengaruhi

lambung dengan dua cara yaitu :

 Saluran neurogen rangsangan konfliks emosi pada korteks serebri

mempengaruhi kerja hipotalamus anterior dan selanjutnya kenukleus vagus
dan kemudian kelambung
 Saluran neurohumoral pada korteks serebri diteruskan ke hipotalamus
anterior selanjutnya ke hipofisis anterior yang mengeluarkan kortikotropin.
Hormon ini merangsang korteks adrenal dan kemudian menghasilkan
hormon adrenal dan selanjutnya merangsang produksi asam lambung.

Faktor psikis dan emosi dapat mempengaruhi fungsi saluran cerna dan
Mengakibatkan perubahan sekresi asam lambung mempengaruhi motilitas dan
vaskularisasi mukosa lambung serta menurunkan ambang rasa nyeri.

5. Manifestasi Klinis

Klasifikasi klinis praktis di dasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan
membagi dispepsia menjadi tiga tipe, yaitu :

a. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus dengan gejala :

 Nyeri epigastrium terlokalisasi
 Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid
 Nyeri pada saat lapar
 Nyeri episodic
 b. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas dengan gejala :
 Mudah kenyang
 Perut cepat terasa penuh saat makan
 Mual
 Clipper abdominal bloating
 Rasa tidak nyaman bertambah saat makan
 Rasa terbakar pada daerah uluhati

c. Dispepsia non spesifik ( tidak ada gejala seperti diatas ) pembagian akut
dan kronik berdasarkan atas jangka waktu 3 bulan

6. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan radiologi yaitu DMD dengan kontras ganda serologi

helikobakter pylori dan ureat breath test
 Pemeriksaan endoskopi merupakan buku emas selain sbagai diagnostic
sekaligus therapipemeriksaan yang dapat dengan endoskopi adalah :
a. CIO ( Rapid Urea Test )
b. Patologi Anatomi ( PA )
c. Kultur mikroorganisme jaringan
d. PCR ( Poly Mirace Chain Rection ) hanya dalam rangka
penelitian

7. Penatalaksanaan

Pengobatan Dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :

a. Antasid 20 – 150 ml/hari untuk menetralisir sekresi asam lambung obat ini
seharusnya tidak diberikan terus – menerus karena hanya untuk mengurangi rasa
nyeri

b. Antagonis reseptor H2, golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati
Dispepsia organic atau essensial seperti tukak peptic. Obat yang termasuk
golongan ini adalah :

1. Cimetidine
2. Rosatidine
3. Ranitidine
4. Famotidine
 c. Penghambat pompa asam, yang termasuk golongan ini adalah

1. Ameperasol
2. Lantazoprasol
3. Pantropazol

d. Sitoprotektif, prostaglandin sintetik seperti misoptrol dan enspratil selain bersifat

protektif juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal.

e. Golongan Prokinetik, obat yang termasuk golongan psikenetik yaitu sisaprid

donperidon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati
dispepsia fungsional dan refluks esofabitis dengan mencegah refluks esofabitis
dan memperbaiki bersihan asam lambung.

B. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN DISPEPSIA

1. Pengkajian

a. Aktivitas atau istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, merasa gelisah dan ansietas.

b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia ( respon terhadap nyeri ) kulit atau membran mukosa
kering.

c. Integritas Ego
Tanda : Ansietas, kekuatan, factor setres misalnya hubungan keluarga dan
pekerjaan

d. Eleminasi
Gejala : Konstipasi
Tanda : Manurun bising usus

e. Makanan atau cairan

Gejala : Anoreksia, mual, muntah, cepat kenyang, penurunan berat badan
Tanda : Kelemahan, membran mukosa pucat

f. Personal Hygiene
Tanda : Ketidak mampuan pertahanan perawatan diri.

g. Nyeri atau kenyamanan

Gejala : Nyeri uluhati, abdomen
Tanda : Nyeri tekan pada obdomen

h. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap makan, penglihatan kabur, panas di uluhati.

i. Penyuluhan atau pembelajaran

Gejala : Riwayat keluarga mengalami penyakit dispepsia pertimbangan
orang menunjukan rata – rata lama dirawat 1 minggu
Rencana pemulangan, bantuan dalam program diet, program obat
dukungan psikologis.

j. Pemeriksaan Diagnostik
- Endoskopi : Pemeriksaan baku emas selain sebagai diagnostic
sekaligus therapiotik.
- Radiologi : OMD dengan kontras ganda serologi helekobakter pylori.
C. Intervensi
Diagnosa Keperawatan Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, muntah.

Tujuan :
Resti gangguan keseimbangan cairan tidak terjadi.

Kriteria Hasil :
Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, elektrolit kembali normal, pengisian kapiler berwarna merah
muda, tanda vital stabil, input dan output seimbang.

Intervensi :
Kaji tanda dan gejala dehidrasi, observasi TTV, ukur intake dan out anjurkan klien untuk minum ± 1500-
2500ml, observasi kulit dan membran mukosa, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan infus.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, anorexia.

Tujuan
Gangguan nutrisi teratasi.

Kriteria Hasil :
Berat badan stabil, nilai laboratorium Albumin normal, tidak mual dan muntah BB dalam batas normal,
bising usus normal.

Intervensi :
Kaji intake makanan, timbang BB secara teratur, berikan perawatan oral secara teratur, anjurkan klien
makan sedikit tapi sering, berikan makanan dalam keadaan hangat, auskultasi bising usus, kaji makanan
yang disukai, awasi pemeriksaan laboratorium misalnya : Hb, Ht, Albumin.

Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung

Tujuan :
Nyeri dapat berkurang/hilang.

Kriteria Hasil :
Nyeri hilang/terkontrol, tampak rileks dan mampu tidur/istirahat, skala nyeri menunjukkan angka 0.

Intervensi :
Kaji skala nyeri dan lokasi nyeri, observasi TTV, berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, anjurkan
tekhnik relaksasi dengan nafas dalam, lakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai dengan indikasi
untuk mengurangi nyeri.
Diagnosa Keperawatan Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan :
Keterbatasan aktifitas teratasi.

Kriteria Hasil :
K/u baik, klien tidak dibantu oleh keluarga dalam beraktifitas.

Intervensi :
Tingkatkan tirah baring atau duduk, berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, batasi pengunjung,
dorong penggunaan tekhnik relaksasi, kaji nyeri tekan pada gaster, berikan obat sesuai dengan indikasi.

Diagnosa Keperawatan Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya

informasi

Tujuan :
Kurang pengetahuan teratasi.

Kriteria Hasil :
Klien dapat menyebutkan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan, pencegahan dan
pengobatan.

Intervensi :
Kaji tingkat pengetahuan klien, beri pendidikan kesehatan (penyuluhan) tentang penyakit, beri
kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya, beritahu tentang pentingnya obat-obatan untuk
kesembuhan klien.
 2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d iritasi mukosa lambung
Tujuan :
- Pasien tidak lagi merasa nyeri pada ulu hati
- Ekspresi wajah ceria

Intervensi Rasional
1. Observasi keluhan intensitas nyeri 1. Membantu mengevaluasi derajat ketidak nyamanan
dan keefektifan analgesik atau dapat menyatakan
terjadinya komplikasi.

2. Kaji faktor yang meningkatkan dan 2. Membantu dalam melakukan intervensi dan
menurunkan nyeri. kebutuhan therapy.

3. Berikan tidakan pijitan atau massae dan 3. Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan.
teknik relaksasi.

4. Anjurkan pasien untuk tidak makan yang 4. Makanan yang dapat menimbulkan nyeri seperti
dapat menimbulkan nyeri. asam dan pedas.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Untuk menghilangkan nyeri

pemberian therapi sesuai indikasi.

6. Berikan HE, menjelaskan kepada pasien

tentang pentingnya pengobatan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d rasa tidak enak ( anoreksia )
Hasil yang diharapkan :
- Menunjukan peningkatan BB mencapai rentang yang diharapkan
- Pola makan kembali normal

Intervensi Rasional
1. Pantau dan dokumentasi haluaran tiap jam 1. Memberikan informasi tentang kebutuhan
secara adekuat. pemasukan.

2. Berikan makanan sedikit tapi sering. 2. Mencegah cepat kenyang.

3. Konsul dengan ahli gizi dan dokter. 3. Program diet untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi

4. He ( Menjelaskan kepada pasien tentang

pentingnya makan bagi kesehatan .

3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

 Hasil yang diharapkan :
- Berpartisipasi aktivitas yang di inginkan
- melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat
diukur
- Menunjukan tanda – tanda penurunan fisiologis

Intervensi Rasional
1. Kaji hal – hal yang mampu dilakukan dan 1. Untuk mengetahui tingkat kebutuhan pasien.
tidak mampu dilakukan pasien.
2. Dengan memberikan bantuan sesuai dengan
2. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ketidak mampuan pasien akan mendorong
pasien. kemampuan/kemandirian dalam melaksanakan
aktivitas.
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien 3. Dengan melibatkan keluarga untuk pasien
dlm memnuhi kebutuhan pasien. memenuhi kebutuhannya sehari – hari agar bisa
merasa diperhatikan dan kebuthan pasien
dipenuhi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

 “ DISPEPSIA ”

I. Identitas pasien
Nama : Tn. J
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen Protestan
Alamat : OSM
Tgl masuk RS : 04 – 08 – 2010
Tanggal Pengkajian : 06 – 08 – 2010
Diagnosa Medis : DISPEPSI
No. RM : 02. 99. 84
Nama Penanggung Jawab : Ny. S
Pekerjaan : Guru
Alamat : OSM

II. Riwayat Sekarang

- Keluhan utama masuk RS : Nyeri pada abdomen kiri atas
- Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri pada abdomen kiri atas, dengan skala
sedang ( 4-6 ) penyebaran bagian perut atas menjalar ke dada, hal – hal yang
memberatkan saat berktivitas ( berjalan ) hal – hal yang meringankan saat istirahat
- keluhan yang menyertai : Pusing, mual, muntah, lemas
Catatan Kronologis :

Pada hari Rabu siang tanggal 04 – 08 – 2010 pasien datang dengan keluhan nyeri
pada uluhati, mual, muntah 1x sakit dirasakan setelah 1 minggu wajah meringis, makan
kurang baik, daerah perut dan sekitarnya terasa nyeri. Kemudian pasien dibawa oleh
keluarganya keUGD RSUD Haulussy kemudian diberi therpi oleh dokter :

- IVFD RL 20 tts/mnt
- Ranitidin 2 x 1 Amp
- Minamin – F inj/12 jam
- Dexata Sirup 3 x 1 cc
- Cefotaxin 1 gr/12 jam

Kemudian pasian dibawa ke ruang interna laki - laki untuk mendapatkan

perawatan lanjutan oleh dokter.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 - Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama
- Pasien belum pernah dioprasi

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam riwayat keluarga pasien tidak ada yang mengalami/menderita penyakit keturunan.

V. Genogram 3 Generasi

X X X X

X H&S X X X H&S X

H&S 56 H&S

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

H&S : Hidup dan Sehat

1. Kebutuhan dasar keamanan dan kenyamanan
 Pengkajian
A. Faktor – faktor yang berhubungan dengan system sensori komuniksi pasien
seperti adanya perubahan prilaku pasien karena gangguan sensori komunikasi :
1. Adanya halusinasi
2. Gangguan proses pikir
3. Kelesuan
4. Ilusi
5. Kebosanan dan tidak bergairah
6. Perasaan terasing
7. Kurangnya konsentrasi
8. kurangnya koordinasi dan keseimbangan

B. Faktor resiko yang berhubungan dengan keadaan klien

1. Kesadaran menurun
2. kelemahan fisik
3. Imobilisasi
4. Penggunaan alat bantu

Klasifikasi Data
DS : Pasien mengatakan :
- Nyeri pada uluhati
- Rasa nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke dada

DO :
- KU lemah
- Ekspresi wajah meringis
- Nyeri tekan pada abdomen
- Skala nyeri sedang (4 – 6)

Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan : Nyeri pada uluhati Gangguan aman dan
- Nyeri pada uluhati kenyamanan
- Rasa nyeri pada ulu hati
menjalar sampai ke dada

DO :
- KU lemah
- Ekspresi wajah meringis
- Nyeri tekan pada abdomen
- Skala nyeri sedang (4 - 6)

 Diagnosa Keperawatan

Gangguan aman & nyaman b/d Nyeri pada uluhati, ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

- Nyeri pada uluhati

- Rasa nyeri pada ulu hatimenjalar sampai ke dada

DO :

- KU lemah

- Ekspresi wajah meringis

- Nyeri tekan pada abdomen

- Skala nyeri sedang (4 - 6)

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL 06 – 08 – 2010 TGL 06 – 08 – 2010
Pukul 14.00 WIT Pukul 15.00 WIT

1 Mengobservasi keluhan dan intensitas nyeri, S : Pasien mengatakan :

dengan memperhatikan raut wajah, tingkah - Nyeri ulu hati berkurang
laku dan menanyakan nyeri yang dirasakan
seperti apa. O : Ekspresi wajah masih meringis
Hasil :
- Ekspresi wajah masih meringis A : Masalah teratasi sebagian
- Pasien mengatakan nyeri yang
rasakan seperti menikam P : Intervensi 1,3 dan 5 dilanjutkan

Pukul 14.15 WIT

2. Mengkaji faktor yang meningkatkan dan
menurunkan nyeri
Hasil :
Pasien mengatakan jika terlambat
makan terjadi nyeri, tetapi jika
makan teratur dan minum obat
nyeri berkurang
3. Memberikan tindakan pemijatan ( massase )
dan teknik relaksasi
Hasil : Nyeri yang dirasakan berkurang
Menganjurkan pasien untuk tidak memakan
4. makananyang menimbulkan nyeri
Hasil : Pasien mengikuti apa yang
dikatakan oleh perawat

Pukul 14.40 WIT

5. Memberikan obat anti nyeri ( injeksi ranitidin
1 amp )

Pukul 14.55 WIT

6. Menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya
pengobatan
Hasil : Pasien mengikuti pentingnya
pengobatan
Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

I. Riwayat keperawatan
- Keluhan tidur : Insomnia
- Gangguan siklus bangun : Pada saat nyeri
- Faktor yang mempengaruhi istirahat dabn tidur : Nyeri pada ulu hati menjalar
sampai ke dada
- Penggunaan alat bantu sebelum tidu : Tidak ada
- Penggunaan alat sebelum tidur : Tidak ada

a. Kebiasaan Pola Tidur Bangun

- Waktu tidur : Siang/malam
- Jumlah jam tidur siang/malam : 1 jam/4 – 5 jam
- Kualitas tidur : Tidak nyenyak
- Apakah mengalami gangguan tidur : Ya, karena nyeri pada ulu hati
- Apakah sering bangun tidur : Ya, karena nyeri pada ulu hati
- Apakah mengalami mimpi yang mengantam : Tidak mengalami

b. Dampak Pola Tidur Terhadap Fungsi Sehari - hari

- Apakah merasa segar saat bangun : Tidak, karena badan terasa lemas
- Apakah yang terjadi jika kurang tidur : Merasa pusing

II. Pemeriksaan Fisik

Mata
- Ada lingkaran hitam disekitar mata : Ya
- Pupil : Simetris
- Konjungtiva : Pucat
- Kornea : Warna hitam
- Pengeluaran secret : Tidak ada
- Cekung : Ya
- Odema : Tidak ada
- Penglihatan : Tidak terganggu
- Penggunaan alat bantu : Tidak ada

Prilaku
- Pergerakan lambat : Ya
- Bicara lambat : Tidak
- Postur tubuh tidak stabil : Ya
- Sering menguap : Ya
- Mata tampak lengket : Tidak
III. Pemeriksaan Diagnostik

1. elektro encephalograf (EEG)

2. elektro miolagrafi ( EMG )
3. elektro ocolografi (EOG)

IV. Pola Aktivitas Sehari – hari

No Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tidur Siang :
- Kualitas tidur - Tidur nyenyak - Tidak nyenyak
- Lama tidur - 1- 2 jam - 1/2 jam
- Gangguan tidur - Tidak ada - Terganggu karena nyeri
pada ulu hati
2 Tidur Malam :
- Kualitas tidur - Tidur nyenyak - Tidak nyenyak
- Lama tidur - 7- 8 jam - 4 - 5 jam
- Keluhan gangguan tidur - Tidak ada - Terganggu karena nyeri
pada ulu hati

Klasifikasi Data

DS : Pasien mengatakan :
- Kalau tidur sering terbangun karena nyeri pada ulu hati
- Tidur tidak nyenyak karena nyeri pada ulu hati
- Rasa nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke dada

DO :
- Pasien tampak pucat
- Tidur siang ½ jam sering terbangun karena nyeri
- Tidur malam sering terbangun karena nyeri
- Pasien tampak gelisah
- TTV : TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/mnt
S : 380 c
R : 24 x/mnt
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengatakan : Nyeri Gangguan istirahat dan
- Kalau tidur sering terbangun tidur
karena nyeri pada ulu hati
- Tidur tidak nyenyak karena
nyeri pada ulu hati
- Rasa nyeri pada ulu hati
menjalar sampai ke dada

DO :
- Pasien tampak pucat
- Tidur siang ½ jam sering
terbangun karena nyeri
- Tidur malam sering terbangun
karena nyeri
- Pasien tampak gelisah
- TTV : TD :110/70 mmhg
N : 80 x/mnt
S : 380 c
R : 24 x/mnt

V. Diagnosa Keperawatan

 Gangguan pola istirahat dan tidur b/d nyeri yang di tandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :
- Kalau tidur sering terbangun karena nyeri pada ulu hati
- Tidur tidak nyenyak karena nyeri pada ulu hati
- Rasa nyeri pada ulu hati menjalar sampai ke dada

DO :
- Pasien tampak pucat
- Tidur siang ½ jam sering terbangun karena nyeri
- Tidur malam sering terbangun karena nyeri
- Pasien tampak gelisah
- TTV : TD :110/70 mmhg
N : 80 x/mnt
S : 380 c
R : 24 x/mnt
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL 06 – 08 – 2010 TGL 06 – 08 – 2010
Pukul 13.30 WIT Pukul 15.00 WIT
1 Menciptakan lingkungan yang tenang dengan
membatasi jumlah pengunjung yang datang S : Pasien mengatakan :
Hasil : - Tidur tidak nyenyak, tetapi suadah agak
- Lingkungan menjadi tenang baik dari hari kemarin
- Kalau tidur sering terbangun
Pukul 14.00 - Nyeri pada ulu hati
2. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang - Badan masih lemas
manfaat istirahat dan tidur
Hasil : O : - KU masih lemah
- Pasien mengikuti anjuran yang - Pasien masih tampak pucat
diberikan perawat - tidur siang ± ½ jam
- tidur malam ± 4 – 5 jam
Pukul 14.15 WIT - pasien masih tampsk gelisah
3. Mengkaji pola tidur/istirahat pasien dengan - TTV belum kembali normal
menanyakan tidurnya bagaimana, tidur berapa
jam, apa yang menyebabkan jika tidak tidur A : Kebutuhan istirahat dan tidur belum
Hasil : terpenuhi
- Pasien mengatakan tidurnya tudak
nyenyak karena nyeri P : Intervensi 5 dilanjutkan
- Tidur malam hanya 4 – 5 jam
- Tidur siang ½ jam

Pukul 14.30 WIT

4 Menganjurkan pasien untuk tidak banyak
berpikir dan cemas
Hasil :
- Pasien mengikuti anjuran yang
telah diberikan oleh perawat

Pukul 15.00 WIT

5 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat anti nyeri
Hasil :
- Obat telah diberikan
Pengkajian Psikososial, Spiritual dan Seksual

a. Kebutuhan Psiko
- Pasien tidak takut dengan penyakitnya
- Pasien berharap agar ia dapat sembuh dari penyakitnya
- Pasien tidak mau bicara ketika sedang marah
- Pasien marah jika keinginannya tidak dipenuhi
- Jika marah pasien mengatasinya dengan cara diam

b. Kebutuhan Sosial
- Hubungan dengan orang lain baik
- Hubungan dengan orang – orang terdekat baik
- Orang yang paling penting adalah kakaknya
- Kepada kakaknya pasien sering bertanya
- Bila ada masalah pasien selalu mengambil keputusan secara bersama
- Organisasi yang diikuti adalah organisasi keagamaan ( Angkatan Muda )
- Kegiatan keagamaan baik

c. Kebutuhan Dasar Spiritual

- Kepercayaan pasien kepada Tuhan Yang Maha Esa : Baik
- Pasien menerima kenyataan yang dialami karena pasien percaya segala sesuatu
yang terjadi adalah rencana tuhan
- Pasien tidak percaya kalau penyakitnya disebabkan karena guna-guna, pellet dll
- Pasien tidak menganggap penyakit yang dialami adalah kutukan tuhan

d. Kebutuhan Dasar Seksual

- Pasien mengalami menstruasi pada usia 13 tahun
- Pada saat menstruasi pasien merasa takut
- Pasien merasa terganggu
- Pasien belum menikah

e. Harapan Pasien Terhadap

- Tuhan Yang Maha Esa : Agar Tuhan memberikan kesembuhan kepada pasien
- Keluarga : Keluarga bisa menerima keadaan pasien
- Perawat : Agar dapat memberikan pengobatan yang baik kepada
pasien supaya cepat sembuh
- Dokter : Agar pengobatan berjalan lancer
 Klasifikasi Data

DS : Pasien mengatakan :
- Merasa cemas dengan penyakitnya
- Bagaimana dengan penyakitnya
- Kapan pasien sembuh

DO :
- Pasien tampak gelisah
- Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengatakan : Kurang pengetahuan tentang Kecemasan
- Merasa cemas dengan penyakitnya
penyakitnya
- Bagaimana dengan penyakitnya
- Kapan pasien sembuh

DO :
- Pasien tampak gelisah
- Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya

Diagnosa Keperawatan

Kecemasan b/d kurang pengetahuan tentang penyakit yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

- Merasa cemas dengan penyakitnya

- Bagaimana dengan penyakitnya

- Kapan pasien sembuh

DO :

- Pasien tampak gelisah

- Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL 06 – 08 – 2010 TGL 06 – 08 – 2010
Pukul 15.30 WIT Pukul 16.00 WIT
1 Memberikan penjelasan dan pemahaman S : Pasien mengatakan :
kepada pasien tentang penyakit yang - Cemasnya berkurang
dideritanya - Dapat memahami kondisinya
Hasil :
- Pasien dapat memahami O : - Gelisah berkurang
penjelasan yang diberikan - Pasien bisa menerima keadaanya

2. Memberikan motivasi kepada pasien agar lebih A : Gangguan kecemasan sebagian teratasi
mendekatkan diri pada tuhan
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
- Pasien selalu berdoa dan sabar
menerima keadaannya dan yakin
bahwa tuhan akan
menyembuhkan penyakitnya.
 Pengkajian Kebutuhan Dasar Aktivitas

 Keluhan
- Kelemahan Fisik
- Penyebab/faktor pencetus
- Lokasi penyebaran
- Skala keluhan
- Mulai datangnya keluhan
- Hal – hal yang meringankan
- Hal – hal yang memberatkan
: Ya
: Nyeri ulu hati
: Dari ulu hati menjalar ke dada
: ( 4 – 6 ) sedang
: Saat beraktivitas
: Saat beristirahat
: Saat beraktivitas

 Faktor yang mempengaruhi kelemahan fisik

- Tidak pernah mengalami penyakit yang sama

 Pola kognitif – persepsual

- Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
- Orientasi : Respon baik
- Bicara : Bahasa Indonesia
- Kemampuan membaca : Baik
- Kemampuan interaksi : Sesuai
- Pendengaran : Normal

Sebelum sakit Saat sakit Keterangan

No Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi √ √
2 Berpakaian/berdandan √ √
3 Mobilisasi di tempat tidur √ √
4 Ambulasi/ROM √ √
5 Makan/Minum √ √
6 Naik tangga √ √
7 Belanja √ √
8 Toiletting √ √
9 Duduk √ √
10 Berjalan √ √
11 Merapikan rumah √ √
12 Masak √ √
13 Olah raga √ √
Keterangan :
0 = Mandiri 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
1 = Dibantu sebagian 4 = Ketergantungan/tidak mampu
 2 = Perlu bantuan orang lain

 Tingkat aktivitas sehari - hari

- Pola aktivitas sehari – hari : Dibantu orang lain

 Femeriksaan fisik
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Postur/bentuk tubuh :
- Cara berjalan : Dibantu orang lain
c. Ekstremitas
- Kelemahan :Ya
- Gangguan sensorik : Ya
- Tonus otot : Tidak ada
- Atropi : Tidak ada
- Tremor : Tidak ada
- Gerakan tak terkendali : Ada
- Kekuatan otot : Tidak ada
- Kemampuan jalan : Dibantu orang lain
- Kemampuan duduk : Kurang baik
- Kemampuan berdiri : Kurang baik, dibantu orang lain
- Nyeri sendi : Tidak ada
- Kekuatan sendi : Tidak ada

Klasifikasi Data

DS : Pasien mengatakan :
- Badan terasa lemas
- Aktivitas dibantu

DO :
- KU lemah
- Terpasang infus
- Aktivitas dibantu
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

4 DS : Pasien mengatakan : Ketebatasan gerak Intoleransi akivitas
- Badan terasa lemas
- Aktivitas dibantu

DO :
- KU lemah
- Terpasang infus
- Aktivitas dibantu

 Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan gerak yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

- Badan terasa lemas

- Aktivitas dibantu

DO :

- KU lemah

- Terpasang infus

- Aktivitas dibantu
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL 06 – 08 – 2010 TGL 06 – 08 – 2010
Pukul 14.30 WIT Pukul 15.00 WIT
1. Mengkaji tingkat aktivitas pasien S : Pasien mengatakan :
Hasil : - Badan masih agak lemas
Pasien sudah bisa minum sendiri - Aktivitas masih perlu dibantu
tapi prlu bantuan orang lain
O : - KU masih lemah
Pukul 14.40 WIT - Aktivitas masih perlu di bantu
2. Membantu pasien untuk duduk - Masih terpasang infus
Hasil :
Pasien dapat duduk dengan baik A : Masalah sebagian teratasi

Pukul 14.55 WIT P : Intervensi 4 dilanjutkan

3. Memberiakn HE kepada keluarga/pasien
tentang pentingnya personal hygien
Hasil :
Pasien mengerti tentang penjelasan
perawat ( Mis : menggosok gigi )

Pukul 15.00 WIT

4. Melibatkan keluarga dalam memenuhi
kebuthannya ( Mis : Memberi makan )
Hasil :
Kebutuhan Pasien dapat terpenuhi
dengan bantuan keluarga
Kebutuhan Dasar Nutrisi

 Keluhan
- Nafsu makan : Kurang baik
- Mual, muntah : Ada mual, muntah
- Diare : Tidak ada
- Konstipasi : Tidak ada
- Pusing : Tidak ada
- Diplopia : Tidak ada

 Masalah Dengan Makanan

- Selera makan : Kurang baik
- Nyeri : Ada nyeri pada ulu hati
- Mengunyah : Baik
- Menelan : Baik
- Gigi : Baik bersih
- Stomatitis : Tidak ada stomatitis

 Riwayat Diet
- Alergi makanan : Tidak ada
- Makanan, minumam yang disukai : Kue, teh
- Makanan pantangan : Pedas dan asam
- Tidak toleransi dengan makanan : Tidak ada
- BB menurun/meningkat : BB menurun selam sakit
- Minumam beralkohol, kopi, teh, cocacola : Teh
- Banyak/hari/minggu/lama konsumsi : 4 gelas/hari
- Obat – obatan/suplemen yang digunakan : Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik
- Keadaan fisik : Lesu
- Berat badan
Sebelum sakit : 42 kg
Saat sakit : 40 kg
- Otot : lemah, tonus otot kurang, tidak
mampu bekerja
- Sistem saraf : Baik
- Fungsi gastrointestinal : Anoreksia
- Kardiovaskuler : Baik
 - Rambut : Kering kusam
- Kulit : Kering pucat
- Bibir : Kering, pecah - pecah
- Gusi : Tidak ada peradangan
- Lidah : Baik
- Gigi : Baik
- Mata : Konjungtiva pucat, kering
- Kuku : Mudah patah
- Pengukuran Antropometri
√ TB : 165 cm
√ BB : 42 kg
√ IMT : 15,42

 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Kamis, 05 – 06 - 2010

Hb : 5,1 mg/dl N : 12 – 16,0

Leuco : 9900 uL N : 4500 – 11000/m3
BBS : 33 - 65
Cholestrol : 128 N : 150 – 200 mg/dl
SGOT : 20 N : 0 – 37 u/l
SGPT : 32 N : 0 – 45 u/l
Bill T : 0,3 N : 0,3 – 1,0 mg/dl
D : 0,1 N : 0,1 – 0,3 mg/dl
I : 0,2 N : 0,2 – 0,7 mg/dl
Ureum : 22 N : 10 – 50 mg/dl
Creatinin : 1,0 N : 0,6 – 1,1 mg/dl
GDP : 69
  Pola Aktivitas Sehari – hari

Pola Aktivitas Sehari – hari

No Pola Aktivitas Sehari - hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Makan
 Pagi 3 x sehari 3 x sehari
 Waktu makan Pagi, Siang, Malam Pagi, Siang, Malam
 Porsi makan yang dihabiskan 1 Porsi 1/2 Porsi
 Jenis makanan Nasi, Ikan, Sayur Kue, bubur, sayur, ayam
 Keluhan Tidak ada Mual, muntah
2 Minum
 Frekuensi
7– 8 gelas/hari 3 - 4 gelas/hari
 Jenis minuman ± 1500 – 2000 cc/hari ± 750 – 1000 cc/hari
 Keluhan Teh, air putih Air putih
Tidak ada Tidak ada
3 Eliminasi
 Frekuensi BAB 1-2 x sehari 1 x sehari
 Konsistensi Lunak Lunak
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Frekuensi BAK 3 x sehari 2 x sehari

 Warna Kuning Kuning
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
4 Tidur dan Istirahat
Tidur Siang : - Tidur nyenyak - Tidak nyenyak
- Kualitas tidur - 1- 2 jam - 1/2 jam
- Lama tidur - Tidak ada - Terganggu karena nyeri
- Gangguan tidur pada ulu hati

Tidur Malam :
- Kualitas tidur - Tidur nyenyak - Tidak nyenyak
- Lama tidur - 7- 8 jam - 4 - 5 jam
- Keluhan gangguan tidur - Tidak ada - Terganggu karena nyeri
pada ulu hati
 Klasifikasi Data

DS : Pasien mengatakan :
- Kurang nafsu makan
- Badan terasa lemas
- BB sebelum sakit : 62 kg

DO :
- KU lemah
- Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi saja yang dihabiskan )
- Pasien Nampak lemas
- BB saat sakit : 60 kg

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

5 DS : Pasien mengatakan : Tidak adekuatnya masukan oral Nutrisi kurang dari
- Kurang nafsu makan karena nyeri pada ulu hati kebutuhan tubuh
- Badan terasa lemas
- BB sebelum sakit : 62 kg

DO :
- KU lemah
- Porsi makan tidak di
habiskan ( ½ porsi saja
yang dihabiskan )
- Pasien Nampak lemas
- BB saat sakit : 60 kg
Diagnosa Keperawatan

Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang tidak adekuat
yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

- Kurang nafsu makan

- Badan terasa lemas

- BB sebelum sakit : 62 kg

DO :

- KU lemah

- Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi saja yang dihabiskan )

- Pasien Nampak lemas

- BB saat sakit : 60 kg
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL 06 – 08 – 2010 TGL 06 – 08 – 2010
Pukul 18.30 WIT Pukul 20.00 WIT
1. Mengobservasi atau mengkaji pola dan
kebiasaan makan dari pasien, dengan S : Pasien mengatakan :
menanyakan berapa porsi yang biasa dimakan, - Nafsu makan pasien masih kurang
nafsu makan bagaimana - Badan masih terasa lemas
Hasil :
- Pasien mengatakan nafsu makan O : - KU masih lemah
berkurang - Masih Nampak lemas
- Porsi yang dihabiskan hanyan ½ - Porsi makan tidak dihabiskan ( hanya ½
porsi porsi )
Pukul 18.45 WIT
2. Menjaga kebersihan ruangan sebelum dan
selama pasien makan dengan menyapu A : Masalah nutrisi belum teratasi
ruangan, mengepel ruangan
Hasil :
- Ruangan pasien tetap bersih P : Intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
Pukul 19.30WIT
3. Memberiakan/menyajikan makanan dalam
keadaan hangat
Hasil :
- Pasien mengatakan dengan
makanan yang hangat ini dapat
meningkatkan nafsu makan
Pukul 20.00 WIT
4. Memberikan makanan dalam porsi kecil,
sedikit tapi sering yang dilakukan dalam waktu
± 10 mnt
Hasil :
- Porsi yang dihabiskan hanya ½
porsi saja
Pukul 20.15 WIT
5. Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga
kebersiahn mulutnya dengan menggosok gigi
Hasil :
- Pasien mengikuti anjuran yang
disampaikan perawat
Pukul 20.30 WIT
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
penatalaksanaan pemberian therapi obat
antipiremetik ( ranitidin )
Hasil :
- Obat telah disuntik
Kebutuhan Dasar Cairan Dan Elektrolit

 Keluhan
- Nafsu makan : Kurang nafsu makan
- Mual, muntah : Ada mual, muntah
- Diare : Tidak ada
- Konstipasi : Tidak ada
- Perdarahan : Tidak ada
- Suhu tubuh meningkat : ada

 Masukan Cairan Melalui Oral

- Lama pemberian : Setiap hari
- Jumlah pemberian : 750 – 1000 cc
- Frekuensi pemberian : 3 – 4 x sehari
- Keluhan : Rasa nyeri pada ulu hati

 Masukan Cairan Melalui Enteral

- Jenis cairan
- Lama pemberian
- Jumlah pemberian
- Frekuensi pemberian
- Keluhan saat pemberian
: RL dan Dextrose ( D5 )
: Selama pasien sakit
: 1 kolf dan sesuai protap
: 1 – 2 kolf sehari
: Tidak ada

 Masukan Cairan Melalui Parenteral

- Jenis cairan : Tidak ada
- Lama pemberian : Tidak ada
- Jumlah pemberian : Tidak ada
- Frekuensi pemberian : Tidak ada
- Keluhan saat pemberian : Tidak ada

 Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran : Tidak ada
- Mengukur TTV
√ TD : 110/70 mmhg
√N : 80 x/mnt
√S : 380 c
√R : 24 x/mnt
 Pemeriksaan Fisik

1. Integumen
- Keadaan turgor kulit : Kering
- Edema : Tidak ada
- Kelelahan : Ya
- Kelemahan otot : Ya, kurang
- Tetani : Tidak ada
- Sensasi rasa : Baik

2. Kardivaskuler
- Distensi vena jantung : Kering kusam
- Tekanan darah : 110/70 mmhg
- Hemoglobin : 9,6 mg/dl
- Bunyi jantung : Tidak dikaji

3. Mata
- Cekung : Ya
- Air mata kering : Tidak

4. Neurologi
- Refleks : Baik
- Gangguan motorik dan sensorik : Ya, ada gangguan
- Tingkat kesadaran : Compos Mentis

5. Gastrointestinal
- Keadaan mukosa mulut : Kering
- Mulut dan lidah : Kering
- Muntah - muntah : Tidak ada
- Bising usus : Tidak ada

6. Pemeriksaan laboratorium
Kamis, 05 – 06 - 2010

Hb : 5,1 mg/dl N : 12 – 16,0

Leuco : 9900 uL N : 4500 – 11000/m3
BBS : 33 - 65
Cholestrol : 128 N : 150 – 200 mg/dl
 SGOT : 20 N : 0 – 37 u/l
SGPT : 32 N : 0 – 45 u/l
Bill T : 0,3 N : 0,3 – 1,0 mg/dl
D : 0,1 N : 0,1 – 0,3 mg/dl
I : 0,2 N : 0,2 – 0,7 mg/dl
Ureum : 22 N : 10 – 50 mg/dl
Creatinin : 1,0 N : 0,6 – 1,1 mg/dl
GDP : 69

Klasifikasi Data

DS : Pasien mengatakan :
- Nafsu makan berkurang
- Ada rasa mual
- Bibir terasa kering dan pecah - pecah

DO :
- Bibir terasa kering dan pecah - pecah
- KU lemah
- Ekpresi wajah meringis

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

2 DS : Pasien mengatakan :
- Nafsu makan berkurang
- Ada rasa mual
- Bibir kering dan pecah -
pecah
Kehilangan cairan secara devisit volume cairan
berlebiahan kurang dari kebutuhan
tubuh

DO :
- KU lemah
- Bibir kering dan pecah -
pecah
- Eksfresi wajah meringis
Diagnosa Keperawatan

Devisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b/d kehilangan cairan secara
berlebihan yang di tandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :
- Nafsu makan berkurang
- Ada rasa mual
- Bibir kering dan pecah - pecah

DO :
- KU lemah
- Bibir kering dan pecah - pecah
- Eksfresi wajah meringi
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL 07 – 08 – 2010 TGL 07 – 08 – 2010
Pukul 10.00 WIT Pukul 11.00 WIT

1. Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan

Hasil : TD : 110/70 mmhg - Nafsu makan berkurang
N : 80 x/mnt - Bibir kering
S : 380 c
R : 24 x/mnt O : - KU masih lemah
- Bibir kering
Pukul 10.30 WIT - ekspresi wajah meringis.
2. Memberikan cairan sedikit demi sedikit tapi
sering A : Masalah sebagian tertasi.
Hasil : Cairan telah diberikan melalui oral
dan infus. P : Intervensi 1, 2, dilanjutkan.

Pukul 10.45 WIT

3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat anti mual/muntah
Hasil : Obat telah diberikan sesuai intruksi
dokter

Pukul 10.55 WIT

4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
- tanda dan gejala dehidrasi
- intake dan out put cairan
Hasil : Pasien mengerti dan mengikuti
anjuran yang disampaikan oleh
peawat.