BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Aditya Muhammad Gumay

No. ID dan Nama Wahana RSUD Bengkulu Tengah
Topik Bedah
Tanggal (kasus) 23 Agustus 2019
Nama Pasien Tn. MD usia 45 tahun
Tanggal Presentasi Pendamping Dr. Sayboy Siregar
Dr. Imelda JST
Dr. Lia Novita
Tempat Presentasi RSUD Bengkulu Tengah

Objektif Presentsi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Pasien laki-laki usia 45 tahun datang dengan keluhan nyeri perut
sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu.
Tujuan Menegakkan diagnosa BSK dan mengetahui penatalaksanaannya

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos

Diskusi

Data Utama dan Bahan Diskusi :

1. Diagnosis dan Gambaran Klinis

Keluhan Utama :
Nyeri perut bawah dan menjalar ke pinggang sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah dan menjalar ke pinggang sebelah kiri
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan memberat sejak 3 jam SMRS. Nyeri terus-menerus. Os juga
mengeluhkan nyeri ulu hati dan perut terasa kembung. Mual (+) Muntah (+) 3kali. Muntah
berisi air. Kemarin, Os mengeluhkan kencing terasa nyeri , namun hari ini sudah tidak nyeri
lagi. Kencing berpasir (-), darah (-). Os merasa lemas , mulut terasa pahit, dan nafsu makan
menurun. BAB (+) N. Os sudah berobat dan diberi obat anti nyeri namun obatnya sudah habis.
Os mengatakan sudah pernah di USG dengan hasil terdapat batu di ginjal.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
 Riwayat keluhan serupa : Ya, Riwayat kencing batu sebesar kacang
ijo, batu keluar setelah minum batugin
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat batuk lama atau pengobatan 6 bulan : Disangkal
 Riwayat Sakit jantung : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat trauma : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan obat :
Obat batugin untuk kencing batunya, dan menjalani pengobatan alternatif, sembuh 6 bulan yang
lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat sakit serupa : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat Sakit jantung : Disangkal
5. Riwayat Alergi obat dan makanan :
Tidak ada
6. Riwayat Pribadi
 Kebiasaan olahraga : Sesekali
 Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
 Kebiasaan merokok : Ya, 2 bungkus per hari
 Riwayat minum alkohol : Disangkal
 Riwayat lainnya :
 Gemar meminum kopi susu juga makan singkong, dan makan sambel
  Sering minum 1 galon untuk 5 hari

 Sering menahan BAK

 Jarang makan sayur-sayuran

 Sering meminum jamu pegel linu.

7. Riwayat Sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan istri dan 1 orang anak dari 3 bersaudara. Pasien bekerja sebagai
buruh. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS PBI
Kesan ekonomi: menengah
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum :
Berat Badan : 80 kg
Tinggi Badan : 175 cm
Tanda-tanda vital :
Kedaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
GCS : 15
TD : 130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR: 20x/menit
Suhu: 36,70 C (axiller)
b. Status Generalisata
Kepala : Normocephali, simetris
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), Reflek cahaya (+/+)
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Darah (-), Sekret (-)
Telinga : Darah (-), Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), Lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
Thorax : Normochest, Retraksi (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II
Batas kanan : linea sternalis ICS V
Batas kiri : linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak cembung, scar (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan epigastrium (+) Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan dalam
(+) pada abdomen bagian quadran 8 (hipogastrium)
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-
9. Pemeriksaan Penunjang
Hb: 13 g/dl
Leukosit : 11.400 /ul
Trombosit : 193.000 /ul
GDS : 76 mg/dl

Urine :
Warna : Kuning
Kejernihan : Jernih
PH : 6,0
Protein : Negatif
Reduksi : Negatif
Bilirubin : Negatif
Eritrosit: 0-1/LPB
Leukosit : 5-10/LPB
Epitel : (+)
 Silinder : Negatif
Kristal : (+) Amorf, cystyn
Bakteri : (+)
10. Assesment
Diagnosa : Batu Saluran Kemih

Definisi
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu
yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan
saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan,
penyumbatan aliran kemih dan infeksi.

Penyebab
Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat
membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang
normal.Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk
asam urat, sistin dan mineral struvit.

Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui
dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium,
amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.
a. Batu kalsium
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80%
dari seluruh kasus BSK. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu:
a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam
dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.
a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu
batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.
b. Batu asam urat
Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia >
60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan
diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan
 tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah.
c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya
infeksi saluran kemih.
d. Batu Sistin
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu
yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%.

Gejala klinis

a. Rasa Nyeri
Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari
lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area
kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang
mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa,
akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih,
namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka
pasien tersebut mengalami kolik ureter.
b. Demam.
c. Infeksi
BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan
statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus
spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
d. Hematuria dan kristaluria
Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang
berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.
e. Mual dan muntah
Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual
dan muntah.

Diagnosis dan Analisa Kasus

Pada anamnesa didapatkan adanya nyeri yang menjalar ke pinggang, mual dan muntah
yang merupakan tanda dari BSK. Adanya riwayat jarang minum, dan penyakit sebelumnya
yaitu kencing batu, serta pasien pernah di USG dengan batu ginjal. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri tekan di kuadran hipogastrica. Pemeriksaan urin didapatkan cystin (+).

Penatalaksanaan Medis Batu Saluran Kemih

Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan
diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi medis.
Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat
merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya kalsium) yang efektif mencegah
pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien BSK
harus minum paling sedikit 8 gelas air sehari.

Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan

Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat
keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau
obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung pada
intensitas nyeri. Propantelin dapatdigunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian
antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah
infeksi sekunder

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan
gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah batu.

Endourologi
Beberapa tindakan endourologi tersebut adalah :
a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)
b. Litotripsi
c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi
d. Ekstrasi Dormia

Tindakan Operasi
Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu secara
spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak merespon
 terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis tindakan pembedahan, nama dari
tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu :
a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal
b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter
c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica
urinearia
d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra
11. Penatalaksanaan
PLAN I
o IVFD 20 tpm
o Inj Ranitidin 2x1 amp/iv
o Inj ketorolac 2x1 amp/iv
o Urinter 3x1 tab

PLAN II
Konsul Sp. B
USG dan rencana rujuk
12. Daftar Pustaka
1. R. Sjamsuhidajat., Wim de Jong. : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
2. Reksoprodjo. S, dkk : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit
Dr. Cipto Mangunkusumo.