No. ID dan Nama Peserta : dr.

Jumria Tandi Panggalo

No. ID dan Nama Wahana: Puskesmas Pasir Belengkong
Topik: Ascites ec Sirosis Hepatis dd CKD dd CHF
Tanggal (kasus) : 21 Maret 2016
Nama Pasien : Ny. S / 40 tahun
No. RM : 30201.3.05592
Tanggal presentasi : April 2016
Pendamping: dr. Nelly Verawati
Tempat presentasi: Puskesmas Pasir Belengkong
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Masalah
Istimewa
Manajemen
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Sesak 1 miggu yang lalu
Tujuan:
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
bahasan:
Cara
membahas:

pustaka
Diskusi

Presentasi dan

E-mail

Pos

diskusi

Data Pasien:
Nama: Ny. S / 40 tahun
No.Registrasi: 30201.3.05592
Nama klinik
Puskesmas Pasir Belengkong
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Sesak napas dirasakan pasien kurang lebih 1 miggu lalu, dirasakan
memberat sejak 1 hari sebelum ke puskesmas, pasien mengeluhkan perut membesar 1 bulan ini.
Pembesaran perut secara perlahan-lahan dan semakin tegang. Pasien juga mengeluh mual, nyeri
pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari sebelum berobat ke puskesmas. Nyeri
ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari.
Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri juga
disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari dan muntah
biasanya terjadi setelah makan. Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan
sebelumnya, dengan volume kurang lebih gelas aqua, darah(-). Keluhan mual dan muntah ini
membuat pasien menjadi malas makan (tidak nafsu makan). Pasien juga mengeluh lemas sejak 2
minggu sebelum berobat ke Puskesmas. Keluhan lemas dirasakan terus menerus dan tidak
menghilang walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan tubuh bewarna kuning disangkal oleh
pasien. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 6 minggu
sebelum berobat yang membuat pasien susah berjalan. Bengkak dikatakan tidak berkurang
ataupun bertambah ketika dipakai berjalan ataupun diistirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini tidak
disertai rasa nyeri dan kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. BAK seperti
teh disangkal pasien, BAB hitam juga disangkal pasien.
2. Riwayat pengobatan: Pasien tidak pernah berobat sebelumnya
3. Riwayat kesehatan/penyakit: pasien belum pernah menderita penyakit serupa sebelumnya.
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
1

5. Riwayat pekerjaan: pasien tidak bekerja

6. Lain-lain:
Daftar Pustaka:
1.
Hasil pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif:

Sesak napas dirasakan pasien kurang lebih 1 miggu lalu, pasien mengeluhkan perut
membesar 1 bulan ini, lemas sejak 2 minggu, keluhan tubuh bewarna kuning disangkal,
pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 6 minggu, BAK seperti teh
disangkal pasien, BAB hitam juga disangkal pasien. Berdasarkan kepustakaan pasien dengan
perut membesar dalam hal ini karena asites akan menyebab sesak karena penumpukan cairan
peritoneum menyebabkan penekanan diafragma. Perut membesar karena terisi cairan dapat
disebabkan karena kelainan dari hati, ginjal maupun jantung, maupun juga tumor. Pada perut
membesar karena kelainan hati 80% disebabkan oleh sirosis Hepatis. Penyebab lainnya
adalah gagal jantung kongestif dan gagal ginjal kronik, yang mengakibatkan retensi air dan
garam. Pada beberapa kasus, terjadi peningkatan tahanan vena porta akibat sumbatan pada
pembuluh porta. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan tahanan porta tanpa sirosis,
misalnya pada kasus adanya tumor di dalam perut yang menekan vena porta; atau adanya
sumbatan karena gumpalan darah seperti pada kasus Budd Chiari syndrome. Asites juga
dapat dijumpai pada kasus keganasan. Asites pada penyakit pankreas biasanya muncul pada
pankreatitis lama. Untuk anamnesis asites sendiri harus lengkap dan teliti untuk mengetahui
perjalanan penyakitnya seperti mencari faktor resiko yang dapat menyebabkan gangguan
pada hati seperti riwayat kolestasis neonatal, riwayat hepatitis kronik, riwayat transfusi atau
suntikan atai riwayat keluarga dengan penyakit hati. Namun pada kasus ini tidak didapatkan
mengenai riwayat yag seperti telah disebutkan. Hal ini dapat disebabkan karena pasien
berpendidikan sangat rendah.

2. Obyektif:
Pemeriksaan fisik diperoleh :
Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis
TD=110/80, N = 88 kali/menit, RR = 24 kali/menit, S = 36,5C
BB = 39 kg, PB = 148 cm, status gizi kurang
Kepala
: bibir sianosis (-), tanda-tanda trauma (-), CA(+/+), SI(-/-)
Leher
: Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), kaku kuduk (-), JVP 5+0
Dada
: cor: BJ1,2 tunggal ireguler
Pulmo: sp. Vesikuler, RH-/- Wh-/Abdomen : inspeksi cembung, sikatris (-), tumor (-), spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi Bising U (+) N
Palpasi tegang, NT (+) epigastrium, Lingkar Perut: 90 cm, Pitting (+)
Perkusi Redup, Undulasi (+) shifting dullness (+). Hepar &Lien sde
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, piiting oedem (+/+)
Pada awal pemeriksaan perlu dibedakan apakah pembesaran perut yang terjadi karena asites, atau
penyebab lain seperti: kegemukan, obstruksi usus, atau adanya massa di abdomen. Pemeriksaan fisik
yang menyeluruh dan seksama dapat memberi arahan mengenai penyebab asites. Berdasarkan
kepustakaan, pasien dengan asites akan mudah dilihat pada inspeksi akan tampak perut membuncit
seperti perut katak. Umbilikus bergerak kearah kaudal mendekati simpisis os pubis. Pada perkusi, pekak
samping meningkat. Tanda-tanda dari penyakit hati kronis adalah eritema palmaris, spider naevi,
jaundie. Asites yang disebabkan gagal jantug kronis, memberikan tambahan temuan pemeriksaan fisik
berupa peningkatan tahanan vena jugularis. Pembesaran KGB mengacu pada limfoma atau TBC.
3. Assesment: Ascites ec Sirosis hepatis dd CKD dd CHF
3

4. Planning: O2 1-2l/m
Furosemide 1x40mg di tempat
Rujuk ke Panglima Sebaya
baPemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan laboratorium, USG
abdomen dan endoskopi juga mendukung diagnosis sirosis hati dekompensata
dengan tanda-tanda hipertensi porta berupa varises esophagus dan gastropati
hipertensi porta. Pemeriksaan biopsi hati sebagai gold standar penegakan diagnosis
sirosis hati tidak perlu dilakukan karena tanda-tanda klinis dari kegagalan fungsi
hati dan hipertensi porta sudah terlihat jelas. Selain itu, pemeriksaan biopsi yang 13
invasif juga dapat menimbulkan resiko perdarahan dan infeksi peritoneal pada
pasien ini.
Parasentesis diagnostik sebaiknya dilakukan pada pasien asites baru, pemeriksaan cairan cairan asites
dapat memberikan informasi yang amat penting untuk pengelolaan selanjutnya, misalnya gambaran
makroskopik. Cairan asites hemorargik, sering dihubugkan dengan keganasan. Warna kemerahan dapat
juga dijumpai pada asites karena sirosis hati akibat ruptur kapiler peritoneum. Gradien ilai albumin serum
dan asites (serum-asites albumine gradient). Pemeriksaan ini sangat peting untuk membedakan asites yag
ada hubungannya dengan hipertensi porta atau asites eksudat. Disepakati bahwa gradien dikatakan tinggi
bila nilainya >1,1gram/dl, kurang dari itu di sebut redah. Gradien tinggi terdapat pada asites trasudat dan
berhubungan dengan hipertensi porta sedangkan nilai gradien rendah lebih sering pada asites eksudat.

Paser, April 2016

Peserta

Pendamping

dr. Jumria Tandi Panggalo

dr. Nelly Verawati

NIP.197802272006042023