PORTOFOLIO

Kasus: Medik
Topik: gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang
Tanggal (Kasus) : 15 oktober 2015
Presenter : dr. kenya Brilliantyas
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Ervinna D.Harahap
dr.Ardiyansyah
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang anak laki-laki, 1,5 Tahun, keluhan b, mencret
Tujuan : Diagnosis dan gambaran klinis gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data
Nama : An.Z Umur : 1,5 tahun Pekerjaan : No. Reg :
Alamat
:
parit
culum
Agama
:
Islam
Bangsa
:
Indonesia
Pasien :
093426
Nama RS: RSU Nurdin Hamzah Telp :
Terdaftar sejak : 15 oktober 2015
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat untuk keluhan seperti ini sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat penyakit dengan keluhan sama disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : Daftar Pustaka:
1. Sugianto S, 2002. Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Edi. Jakarta :
Salemba Medika, hlm : 73-91
2. Mansjoer dkk, 2002. Diare Akut. Dalam Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Ed 3.
Jakarta : FKUI, hlm 470-478
3. Sub Bag Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD, 200. Diare Akut Dalam Buku Pedoman
Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 3. Bandung, hal 271-278
Hasil Pembelajaran
1. Gambaran Klinis gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang
2. Diagnosis gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang

1. Subjektif
Keluhan Utama : mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :

Mencret 3 hari SMRS, frekuensi 8-10 kali/hari, air > ampas, lendir (-), darah (-) dari awal
pertama kali mencret, os juga mengalami muntah bersamaan dengan keluhan mencret, frekuensi
muntah 5 kali SMRS,muntah setiap habis makan dan minum isi muntah apa yang dinmakan.
Os juga mengalami demam 3 hari ini,demam bersifat terus menerus dan turun dengan obat
penurun panas namun kemudian muncul lagi. Keadaan os lemas (+), rewel (+) sejak mencret dan
muntah karena sedikit makanan yang masuk, didaerah tempat os tinggal juga sudah beberapa
anak yang mengalami hal serupa oleh karena itu os dibawa ke RSUD.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan sama disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama disangkal
Riwayat Alergi :
Pasien tidak ada riwayat alergi
Riwayat kelahiran
Kelahiran ditolong bidan, menangis langsung, BBL 3400 gr, PB 50 cm
2. Objektif
Dari hasil anamnesis diagnosis pasien ini mengarah pada Gastroenteritis Akut Dehidrasi
Ringan Sedang.
Keadaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Pernafasan
Suhu axila
Berat badan

: tampak sakit sedang

: compos mentis
: 120 x/menit, reguler, isi cukup
: 30 x/menit, thoracoabdominal, reguler
: 38,7 C
: 9 kg

Keadaan Spesifik
Kepala : simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
3mm/3mm, pupil bulat isokor.
Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-).

Thorax
Pulmo:
I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar,
retraksi intercosta (-).
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, nyeri tekan tidak
ada

P : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar pada ICS VI
A: Bronkovesikuler, ronkhi (-), wheezing(-)

Cor:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea sternalis, batas jantung
kiri ICS V linea mid klavikula sinistra
A : HR =120 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, timpani, BU (+) meningkat.
Ekstremitas superior : derformitas (-/-), sianosis (-/-), anemis (-/-), CRT <2.
Ekstremitas inferior : derformitas (-/-), sianosis (-/-), anemis (-/-), edema pretibial (-/-).
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb
: 11,7 g/dl
Ht
: 32 %
Leukosit : 12.900 / mm3
Trombosit : 350.000 / mm3
3. Assessment
Mencret 3 hari SMRS, frekuensi 8-10 kali/hari, air > ampas, lendir (-), darah (-) dari awal
pertama kali mencret, os juga mengalami muntah bersamaan dengan keluhan mencret, frekuensi
muntah 5 kali SMRS,muntah setiap habis makan dan minum isi muntah apa yang dinmakan.
Os juga mengalami demam 3 hari ini,demam bersifat terus menerus dan turun dengan obat
penurun panas namun kemudian muncul lagi. Keadaan os lemas (+), rewel (+) sejak mencret dan
muntah karena sedikit makanan yang masuk,oleh karena itu os dibawa ke RSUD.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesa didapatkan bahwa keluhan mencret sejak 3 hari ,frekuensi > 10 kali/
hari,air> ampas,lendir (-), darah(-), muntah (+) 5 kali, demam 3 hari, lemas (+), sebelumnya
sudah beberapa anak di lingkungan sekitar mengalami hal serupa. Hal tersebut menunjukkan
gejala dari penyakit gastroenteritis dan di daerah pasien juga penyakit ini sedang mewabah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata cekung (+), bibir kering (+),turgor kulit
kembali cepat ,hal ini merupakan tanda- dehidrasi derajat ringan sedang, semakin
menguatkan diagnosa gastroenteritis.
Dari pemeriksaan penunjang yakni pemeriksaan laboratoriun darah rutin di dapatkan
hasil Hb= 11,7 g/dl,Ht = 32%, Leukosit= 12.900 / mm , Trombosit = 350.000 / mm.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium terdapat adanya peningkatan kadar

leukosit.
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan laboratorium maka pasien ini di diagnosa
gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah tirah
baring, IVFD KAEN 1B 15 gtt/menit makro, inj ondansentron amp / 8 jam, paracetamol
sirup 3x1 cth, lacbon 3x1 tab, zink kid sirup 1x1 cth, cotrimoksazole 2x cth. Pasien dirawat
di bangsal anak untuk perawatan lebih lanjut.
4. Plan
Diagnosis :
Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang
Saran :
Pemeriksaan feses lengkap
Prognosis :
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam