PORTOFOLIO KASUS BEDAH Retensi Urine

Diajukan kepada Yth. dr. Gunawan Santosa

Disusun oleh

: dr. Ario Sabrang

Pendamping

: dr. Gunawan Santosa NIP. 19670620 200212 1 003

RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA 2012

PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : 20__. 0__. 0_. __. UNSOED dr. Ario Sabrang

No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Goeteng Taroenadibrata

Topik Tanggal (kasus) Pendamping

: Retensi Urine : 25 September 2012 : dr. Gunawan Santosa

Obyektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Laki laki 73 tahun datang dengan keluhan susah buang air kecil Tujuan: Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Retensi Urine Bahan bahasan Cara membahas : : Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Kasus Email Audit Pos Keterampilan Manajemen Bayi Anak Penyegaran Masalah Remaja Tinjauan Pustaka Ti Istimewa Dewasa Lansia Bumil

Presentasi dan Diskusi

DATA PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. RM Tanggal Masuk : Tn. A : 73 tahun : Pria : : : 25 September 2012

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Keluhan Utama : Disuria, poor stream, incomplete bladder emptying

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil secara lancar 1 hari yang lalu, pasien merasa nyeri saat ingin buang air kecil, saat buang air kecil terasa tidak tuntas dan sekarang pasien merasa perut bagian bawahnya menggembung. 2. Riwayat pengobatan: Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama dan dipasang kateter urin selama 6 hari 3. Riwayat kesehatan/ penyakit: Riwayat keluhan serupa (+), Riwayat hipertensi (-), penyakit jantung, ginjal, DM disangkal 4. Riwayat keluarga: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal 5. Riwayat pekerjaan: Petani 6. Kondisi lingkungan social dan fisik: Lingkungan social baik, status ekonomi cukup dan lingkungan rumah baik. 7. Riwayat Imunisasi: -

Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis dan differential diagnosis retensi urin suspek melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2. Pemeriksaan penunjang apa aja yang diperlukan pada kasus retensi urine. 3. Manajemen kasus retensi urine. 4. Edukasi mengenai penyebab, gejala yang muncul, pengobatan yang diperlukan dan komplikasi yang dapat terjadi pada Retensi urine 5. Prognosis retensi urine. Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif Keluhan Utama : Disuria, poor stream, incomplete bladder emptying

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil secara lancar 1 hari yang lalu, pasien merasa nyeri saat ingin buang air kecil, saat buang air kecil terasa tidak tuntas dan sekarang pasien merasa perut bagian bawahnya memgembung. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama dan dipasang kateter urin selama 6 hari Riwayat keluhan serupa (+), riwayat trauma (-) Riwayat hipertensi (-), penyakit jantung, ginjal, DM disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal

Anamnesis Sistem: Demam (-) Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovaskular Sistem Respirasi : kejang (-) : keringat dingin (-), nyeri dada (-) : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal : BAB (+), mual (-), muntah (-) Sistem Genitourinari : BAK (-)

Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), krepiasi (-), pulsasi (-), Ruang gerak normal Sistem Integumen : UKK (-)

2. Obyektif Keadaan Umum: Compos mentis, tampak kesakitan Tanda Vital Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 76 kali/menit, regular, kuat angkat : 22 kali/menit : 36,3C

Pemeriksaan fisik: Kepala Leher : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: JVP normal

Thorax Cor Pulmo : S1-2 murni, reguler : simetris kanan = kiri, retraksi (-), sonor +/+, vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen :

R. Suprapubik. Inspeksi : Cembung

Palpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (-) Perkusi : Redup R. Genitalia Eksterna. Inspeksi : Hematom (-), hiperemis (-), udem (-), tidak ada darah dan pus keluar dari orificium uretra eksternum, produksi (+), warna urin kuning : Nyeritekan (-), terabamassa (-) : Tidak dilakukan

Palpasi Regio Anal.

Ekstremitas

: Akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik, CRT<2 detik, edema tungkai (-).

Anogenital: RT tidak dilakukan. Usulan Pemeriksaan penunjang DarahRutin, ureum, creatinin Uretrocystografi Assessment (penalaran klinis): Retesnsi urine diagnosis ditetapkan berdasarkan anamnesis berupa keluhan pasien yang kesulitan buang air kecil, saat buang air kecil pancaran tidak lancar, perasaan tidah tuntas saat buang air kecil dan tanda obyektif yang ditemukan pada pemeriksan fisik dan penunjang.

3. Plan: Diagnosis : Retensi Urin Pengobatan : Blast pungsi atau pemasangankateter(DC) Ciprofloxacin tab 2 x 1 (Antibiotik) 5

Urinter tab 2 x 1 B Complex tab 3 x 1

Konsultasi : Edukasi sangat penting karena untuk mencegah kekambuhan, harus dilakukan beberapa tindakan yaitu: - pentingnya menjaga hygienitas alat kelamin guna mencegah terjadinya infeksi paska pemasangan kateter urin. - Pastikan pasien segera kontrol ke poli bedah untuk mengetahui penyebab terjadinya retensi urinnya secara pasti. - Ingatkan pasien untuk mengganti kateter yang telah di pakai 5-6 hari setelah di pasang Rujukan : Direncanakan pasien akan dirujuk ke spesialis bedah.

Kontrol : Kegiatan Mengobservasi anamnesis Pemeriksaan fisik Periode Setiap hari saat dilakukan kontrol Setiap hari saat dilakukan kontrol Tanda vital baik, luka bekas operasi baik Hasil yang diharapkan Keluhan pasien berkurang

Purbalingga, 5 april 2012 Mengetahui,

(dr. Gunawan Santosa)