LAPORAN KASUS

MIOMA UTERI

Disusun oleh :
dr. ANNI SUFIYA AMALINA
( Dokter Internship )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. H. MOH ANWAR
SUMENEP
2019

Nama Peserta: dr. anni sufiya amalina

Nama Wahana: RSUD dr. H. Moh. Anwar Sumenep

Topik: Medik

Tanggal (kasus): 23 Januari 2020

Nama Pasien: ny SA No. RM: 196003

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. suhartina

Tempat Presentasi:
ruang pertemuan

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan √ Penyegaran √ Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja √ Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

a. Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan banyak keluar darah lewat jalan lahir.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir secara terus-menerus kurang
lebih sejak satu bulan yang lalu (Desember 2014). Darah yang keluar seperti darah haid yang
disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien mengatakan bahwa ia dapat menghabiskan
± 5 pembalut setiap hari. Sebelum mengalami perdarahan yang terus-menerus saat ini, pasien
tidak pernah mengalami masalah pada siklus menstruasinya.Pasien menyangkal adanya rasa
penuh pada perut bagian bawah, gangguan pada salurankemih, ataupun adanya gangguan pada
saluran cerna.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, dan tidak
memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat
lainnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien menyangkal adanya keluarga pasien yang pernah mengalami gejala serupa.
riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya di
keluarganya.

e. Riwayat Obstetri:
Pasien lupa kapan pertama kali haid. Siklus haid selama ± 28-30 hari, lama haid ± 4-6
hari yang disertai nyeri selama haid.Pasien mengaku bahwa haidnya memang tidak teratur sejak
± 3 tahun yang terakhir. Pasien telah menikah 1 kali dan sudah memiliki2 anak, dimana anak
termudanya berusia 12 tahun. Pasien belum pernah menggunakan alat atau metode kontrasepsi
apapun sebelumnya.

3.1. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis:
 Keadaan Umum : Baik, pucat.
 GCS : E4V5M6.
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
 Nadi : 84 x/menit.
 Pernafasan : 20 x/menit.
 Suhu : 36,7 ºC.
 Mata : Konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik(-/-).
 Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
 Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
 Abdomen : Supel, dalam batas normal.
 Ekstremitas : Edema (-/-).
b. Status Ginekologi:
 Palpasi: Fundus uteri tidak teraba, sedikit teraba massa kenyal pada bagian bawah
perut,nyeri tekan (-).
 Inspeksi: Perdarahanmerembes, tidak aktif.
  Pemeriksaan Inspekulo: Porsio ukuran normal, warnakemerahan, permukaan erosi (-),
fluksus (+) merembes, livide (-),Ø (-), fluor albus (-), dinding vagina normal, massa
(-),peradangan (-).
 Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina normal, massa (-); portio licin, kenyal, Ø (-),
nyeri goyang (-); corpus uteri antefleksi, bentuk dan konsistensi sesuai umur kehamilan 13-
14 minggu; parametrium kanan-kiri tidak teraba massa, nyeri (-); adneksa &cavum douglas
nyeri (-), massa (-).

3.2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal
 Hb : 11,3 g/dl
 RBC : 4,46x 106/µL
 Hct : 38,6 %
 MCV : 83,6 fl
 MCH : 24,4 pg
 MCHC : 29,2 g/dl
 WBC : 8.4x 103/µL
 Plt :250.000/µL
 HBsAg : (-)
 SGOT : 22 mg/dl.
 SGPT : 26 mg/dl.
b. Pemeriksaan USG:
 Uterus membesar dengan gambaran miomatik, ukuran 10 x 9 cm.
 Diagnosis: mioma uteri

3.3. Diagnosis
Mioma uteri.

3.4. Rencana Tindakan:

 Observasi kesra dan tanda vital pasien.
 Infus RL 20 tetes/menit.
 Observasi perdarahan.
Cari tanggal untuk operasi elektif
Tujuan:
1. Menegakkan diagnosis mioma uteri

2. Manajemen dan penatalaksanaan mioma uteri

Bahan Bahasan: √ Tinjauan Pustaka Riset √Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi √ Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien: Ny S Nomor Registrasi: 196003

Nama tempat: igd

 Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

f. Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan banyak keluar darah lewat jalan lahir.
g. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir secara terus-menerus kurang
lebih sejak satu bulan yang lalu (Desember 2014). Darah yang keluar seperti darah haid yang
disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien mengatakan bahwa ia dapat menghabiskan
± 5 pembalut setiap hari. Sebelum mengalami perdarahan yang terus-menerus saat ini, pasien
tidak pernah mengalami masalah pada siklus menstruasinya.Pasien menyangkal adanya rasa
penuh pada perut bagian bawah, gangguan pada salurankemih, ataupun adanya gangguan pada
saluran cerna.
h. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, dan tidak
memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat
lainnya.
i. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien menyangkal adanya keluarga pasien yang pernah mengalami gejala serupa.
riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya di
keluarganya.

j. Riwayat Obstetri:
Pasien lupa kapan pertama kali haid. Siklus haid selama ± 28-30 hari, lama haid ± 4-6
hari yang disertai nyeri selama haid.Pasien mengaku bahwa haidnya memang tidak teratur
sejak ± 3 tahun yang terakhir. Pasien telah menikah 1 kali dan sudah memiliki2 anak, dimana
anak termudanya berusia 12 tahun. Pasien belum pernah menggunakan alat atau metode
kontrasepsi apapun sebelumnya.

3.5. Pemeriksaan Fisik

c. Status Generalis:
  Keadaan Umum : Baik, pucat.
 GCS : E4V5M6.
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
 Nadi : 84 x/menit.
 Pernafasan : 20 x/menit.
 Suhu : 36,7 ºC.
 Mata : Konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik(-/-).
 Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
 Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
 Abdomen : Supel, dalam batas normal.
 Ekstremitas : Edema (-/-).
d. Status Ginekologi:
 Palpasi: Fundus uteri tidak teraba, sedikit teraba massa kenyal pada bagian bawah
perut,nyeri tekan (-).
 Inspeksi: Perdarahanmerembes, tidak aktif.
 Pemeriksaan Inspekulo: Porsio ukuran normal, warnakemerahan, permukaan erosi (-),
fluksus (+) merembes, livide (-),Ø (-), fluor albus (-), dinding vagina normal, massa
(-),peradangan (-).
 Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina normal, massa (-); portio licin, kenyal, Ø (-),
nyeri goyang (-); corpus uteri antefleksi, bentuk dan konsistensi sesuai umur kehamilan
13-14 minggu; parametrium kanan-kiri tidak teraba massa, nyeri (-); adneksa &cavum
douglas nyeri (-), massa (-).

3.6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal
 Hb : 11,3 g/dl
 RBC : 4,46x 106/µL
 Hct : 38,6 %
 MCV : 83,6 fl
 MCH : 24,4 pg
 MCHC : 29,2 g/dl
 WBC : 8.4x 103/µL
 Plt :250.000/µL
 HBsAg : (-)
  SGOT : 22 mg/dl.
 SGPT : 26 mg/dl.
b. Pemeriksaan USG:
 Uterus membesar dengan gambaran miomatik, ukuran 10 x 9 cm.
 Diagnosis: mioma uteri

3.7. Diagnosis
Mioma uteri.

3.8. Rencana Tindakan:

 Observasi kesra dan tanda vital pasien.
 Infus RL 20 tetes/menit.
 Observasi perdarahan.
Cari tanggal untuk operasi elektif
Daftar Pustaka:

1. Anggraini, Y dan Martini. 2012. Pelayanan Keluarga Berencana. Yogyakarta:

Rohima Press.
Arifuddin, D. 2005. Pengaruh Teknik “Double Cicle Stitching” atau Pemasangan
Torniquet Terhadap Jumlah Perdarahan Uterus Pada Tindakan
Miomektomi Saat Seksio Sesar. Journal Med Nus. Vol.24. No.2.
Januari 2005 : 89-99.
Badan Koordinasi Keluarga Berencana Propinsi Jawa Tengah. 2010. Informasi
Dan Data Hasil Pendataan Keluarga. Semarang: BKKBN Propinsi
Jawa Tengah.
Badan Koordinasi Keluarga Berencana Propinsi Jawa Tengah. 2014. Informasi
Dan Data Hasil Pendataan Keluarga. Semarang: BKKBN Propinsi
Jawa Tengah.
Bulun, E.S. 2013. Uterine Fibroid, Mechanism of Disease. The New England
Journal of Medicine. Vol.1. No.14. Oktober 2013 : 1345-1356.
Bhati, K., Lashari, A.A dan Shaik, F. 2013. A Clinic-Pathologic Correlation of
Elective Abdominal Hysterectomy at Teaching Hospital Khairpur
Pakistan. Rawal Medical Journal. Vol.38. No. 2. April-June 2013 : 1-4.
Bhat, R.A dan Kumar, P. 2006. Experience with Uterine Leiomyoma at A
Teaching Refferal Hospital in India. Journal of Gynekology Surgery.
Vol.22. No.4. Januari 2006 : 143-150.
Canaveri, A.R dan Rogatto, R.S. 2007. Uterine Leiomyoma : Updates in
Cytogenetics and Molecular Analysis. Austral-Asian Journal of
Cancer.Vol.6. No.1. Januari 2007 : 15-28.
Ciavattini, A., Giuseppe, J., Stortoni, P., Montik, N., Giannubilo, R.S., Litta,P.,
Islam, S.M., Tranquilli, L.A., Reis, M.F and Ciarmela, P. 2013. Uterine
Fibroids : Pathogenesis and Interactions with Endometrium and
Endomyometrial Juction. Hindrawi Publishing Corporation. Vol.10.
No. 11. Juni-Agustus 2013 : 1-12.
 Hasil Pembelajaran:

S:

k. Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan banyak keluar darah lewat jalan lahir.
l. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir secara terus-menerus kurang
lebih sejak satu bulan yang lalu (Desember 2014). Darah yang keluar seperti darah haid yang
disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien mengatakan bahwa ia dapat menghabiskan
± 5 pembalut setiap hari. Sebelum mengalami perdarahan yang terus-menerus saat ini, pasien
tidak pernah mengalami masalah pada siklus menstruasinya.Pasien menyangkal adanya rasa
penuh pada perut bagian bawah, gangguan pada salurankemih, ataupun adanya gangguan pada
saluran cerna.
m. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, dan tidak
memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat
lainnya.
n. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien menyangkal adanya keluarga pasien yang pernah mengalami gejala serupa.
riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya di
keluarganya.

o. Riwayat Obstetri:
Pasien lupa kapan pertama kali haid. Siklus haid selama ± 28-30 hari, lama haid ± 4-6
hari yang disertai nyeri selama haid.Pasien mengaku bahwa haidnya memang tidak teratur
sejak ± 3 tahun yang terakhir. Pasien telah menikah 1 kali dan sudah memiliki2 anak, dimana
anak termudanya berusia 12 tahun. Pasien belum pernah menggunakan alat atau metode
kontrasepsi apapun sebelumnya.

3.9. Pemeriksaan Fisik

e. Status Generalis:
 Keadaan Umum : Baik, pucat.
 GCS : E4V5M6.
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
  Nadi : 84 x/menit.
 Pernafasan : 20 x/menit.
 Suhu : 36,7 ºC.
 Mata : Konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik(-/-).
 Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
 Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
 Abdomen : Supel, dalam batas normal.
 Ekstremitas : Edema (-/-).
f. Status Ginekologi:
 Palpasi: Fundus uteri tidak teraba, sedikit teraba massa kenyal pada bagian bawah
perut,nyeri tekan (-).
 Inspeksi: Perdarahanmerembes, tidak aktif.
 Pemeriksaan Inspekulo: Porsio ukuran normal, warnakemerahan, permukaan erosi (-),
fluksus (+) merembes, livide (-),Ø (-), fluor albus (-), dinding vagina normal, massa
(-),peradangan (-).
 Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina normal, massa (-); portio licin, kenyal, Ø (-),
nyeri goyang (-); corpus uteri antefleksi, bentuk dan konsistensi sesuai umur kehamilan
13-14 minggu; parametrium kanan-kiri tidak teraba massa, nyeri (-); adneksa &cavum
douglas nyeri (-), massa (-).

3.10. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal
 Hb : 11,3 g/dl
 RBC : 4,46x 106/µL
 Hct : 38,6 %
 MCV : 83,6 fl
 MCH : 24,4 pg
 MCHC : 29,2 g/dl
 WBC : 8.4x 103/µL
 Plt :250.000/µL
 HBsAg : (-)
 SGOT : 22 mg/dl.
 SGPT : 26 mg/dl.
 b. Pemeriksaan USG:
 Uterus membesar dengan gambaran miomatik, ukuran 10 x 9 cm.
 Diagnosis: mioma uteri

3.11. Diagnosis
Mioma uteri.

3.12. Rencana Tindakan:

 Observasi kesra dan tanda vital pasien.
 Infus RL 20 tetes/menit.
 Observasi perdarahan.
Cari tanggal untuk operasi elektif
Planning Edukasi:

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien dan
pengobatan yang di berikan.
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai operasi yang akan dilakukan